慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识资料

慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识1、慢性下肢静脉疾病发病情况及治疗现状慢性下肢静脉疾病是常见的血管病和多发病，其发生率随着年龄的增长而增加，女性发病率高于男性。2008年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出慢性静脉疾病（chronicvenousdiseases，CVD）是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛，水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。国内对慢性静脉疾病常用CVI的概念，慢性静脉功能不全（chronicvenousinsufficiencv，CVI）即指静脉系统功能异常的慢性进展性疾病。CVD与CVI的区别在于，CVD纳入了更多处于疾病早期的患者，这些患者可能无症状或（和）体征，或者症状较轻。CVD概念的引入对患者早期治疗，延缓疾病进展具有重要意义。静脉疾病约占血管外科疾病的60%，常发生于下肢。在中国，下肢静脉疾病的患病率为8.89%，即近1亿患者，每年新发病率为0.5%-3.0%，其中静脉性溃疡占1.5%。2011年由国际静脉联盟（UIP）组织的迄今为止静脉领域最大规模的流行病学调查显示，在50岁左右的下肢不适人群中，CVD的发生率为63.9%，其中C3-C6的CVI患者占24.3%。目前，我国对CVD的诊疗还有待规范，根据静脉分类系统即CEAP（clinic，etiologic，anatomicandpathophysiologicalclassirication），不同分级的患者缺乏统一的治疗方案建议。CVD早期阶段，医患对疾病的认识不足，对疾病早期治疗的重视程度不够，导致诊断率和治疗率低，当患者处于CVI阶段后，又出现诊断标准不统一、手术不规范、治疗过度、药物治疗疗程不足、疗效评价标准不统一等问题。本专家共识文件是在中华医学会外科分会血管外科学组领导下，组织国内血管外科专家，历时1年半，认真分析国内外循证医学的证据，由吴庆华教授写成初稿，再召开深圳、北京、无锡、广州四次专家专题研讨会并征求部分地区专家的意见，经过充分讨论反复修改，达成共识。2、CVD病因及发病机制2.1病因根据病因可将CVD分为3类：原发性、继发性及先天性，以原发性居多，约为66%；继发性25%，先天性不足1%，其他8%。导致CVD发生的因素存在以下几种：（1）静脉反流：由静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流导致下肢静脉高压。（2）静脉回流障碍：因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞造成的回流障碍引起的静脉高压，包括深静脉血栓形成后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS）、布-加综合征（Budd-Chiarisyndrome，BCS）、下腔静脉综合征（inferiorvenacavalsyndrome）等。（3）先天发育异常：髂静脉压迫综合征（也称Cockett综合征或May-thurner综合征）；先天性静脉畸形骨肥大综合征（K-T综合征，Klippel-Trenaunaysyndrome，KTS）等。（4）遗传因素：虽然目前还未发现明确的遗传特定因素，但家族聚集现象表明CVD与遗传有关。2.2发病机制CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病。2006年，新英格兰杂志发表的文章阐明，CVD的病理改变是由于慢性炎症及血流紊乱共同作用导致的。下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变，起因于静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。慢性炎症在CVD的发展中起着关键作用。（1）下肢静脉高压：下肢静脉高压是导致CVD的各种病理生理改变的重要因素，持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压，引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应，代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，最终溃疡形成。静脉高压产生的机制有下几点：静脉瓣膜功能不全：由静脉瓣膜功能不全引起的反流是导致下肢静脉高压的主要原因（约占70%-80%），可由于瓣膜本身的病变，如伸长、撕裂、瓣膜变薄及瓣叶黏附等，及静脉壁结构改变，静脉管壁扩张所致。静脉瓣膜病变常见于先天性小瓣膜或瓣膜缺如，继发于深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）的瓣膜破坏和原发性静脉瓣膜功能不全。深静脉瓣膜功能不全时，下肢血液排空后又迅速被动脉供血及反流的血液填充，导致站立后静脉压迅速升高并维持在一个较高的水平，常见于原发性深静脉瓣膜功能不全和继发于DVT的深静脉瓣膜破坏。浅静脉瓣膜功能不全，特别是浅、深静脉系统汇合处瓣膜功能不全，如隐-股静脉瓣和隐-腘静脉瓣，可使高压静脉血液从深静脉反流至浅静脉系统，导致静脉高压和静脉曲张。交通静脉瓣膜功能不全时，深静脉的高压血流可通过交通静脉反流至浅静脉系统，并可将腓肠肌收缩时产生的高压直接传递给浅静脉。静脉反流也可来源于静脉的属支，研究表明，19.9%的属支存在反流的情况，其中大隐静脉属支占65%，小隐静脉属支占19%，混合型占7%。静脉回流障碍：在静脉高压的原因中所占比例较少，可由先天性或后天性因素导致。由于静脉回流受限，于肌肉收缩时可产生静脉高压。腓肠肌泵功能不全：肌泵是下肢静脉回流的动力来源，腓肠肌的收缩可排出超过小腿总容量60%的静脉血，使静脉压下降。腓肠肌的收缩能力、前负荷、后负荷的变化都会对肌泵的效能产生影响。如静脉瓣膜功能不全，肌泵活动降低静脉压的作用被削弱。如果合并交通静脉瓣膜功能不全，腓肠肌收缩产生的高压静脉血可反流至浅静脉系统及皮肤微循环系统。此外，如踝关节活动受限也会影响肌泵的功能。（2）慢性炎症反应：长期的静脉高压是导致静脉性溃疡的关键因素。在疾病初始阶段，静脉高压和血液蓄积可使静脉壁扩张、瓣膜受损，血管内皮细胞因静脉高压而受损，从而激活白细胞，导致循环血中白细胞表达L-选择蛋白和CD11b减少。同时血浆中可溶性L-选择蛋白、黏附分子ICAM-1、内皮-白细胞黏附分子-1和血管细胞黏附分子-1增多，提示白细胞活化，与内皮细胞黏附并浸润至局部组织，进而血小板、单核细胞等聚集，产生更多的炎症介质和细胞黏附因子，形成炎症反应的放大效应导致慢性炎症反应，导致静脉瓣膜、静脉壁和微循环进一步受损，加重静脉反流，使静脉压力持续增加。随着疾病的发展，在迂曲和扩张的毛细血管周围形成了“纤维蛋白袖套”，障碍了血氧的弥散；此外，慢性炎症反应产生较多的基质金属蛋白酶，导致细胞外基质过度降解，继而促进足靴区皮肤营养障碍性病变和溃疡形成等。（3）静脉微循环受损：静脉高压传递至微循环，导致毛细血管床变形以及内皮间隙增宽、通透性增高，组织间隙液体、代谢产物等聚积，引起皮肤病理性损害；腓肠肌的毛细血管床损害，则使小腿肌泵功能减退。（4）遗传易感性：家族发病的聚集现象表明CVD与遗传有关，目前还未发现明确的遗传特定基因。双亲有CVD病史的，后代发病率可高达90%；单亲有CVD病史的，后代发病率为25%；而无家族史的，后代发病率仅20%。3、慢性下肢静脉疾病诊断及CEAP分级慢性下肢静脉疾病的诊断方法有很多，以下肢静脉曲张为例，除了大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）和深静脉通畅试验（Perthes试验）等传统的诊断方法外，应首选超声多普勒、体积描记检测，必要时行下肢静脉压测定和静脉造影检查等手段，以更准确的判断病变性质。3.1主要诊断方法（1）病史询问和体检：通过详细的病史询问和体检，了解疾病的临床症状和体征。（2）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）和深静脉通畅试验（Perthes试验）、交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）：大隐静脉瓣膜功能试（Trendelenbur试验）即屈氏试验，用来判定隐股静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜功能是否完善，对推断交通静脉有无功能不全有一定意义，但不能说明大隐静脉曲张是原发性还是继发性，因此无法判明病因。深静脉通畅试验（Perthes试验）即潘氏试验，用来判断深静脉是否通畅，但即使证明深静脉回流受限，也不能确定病变部位、范围和程度。交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）可依次检查下肢任何节段是否存在反流的交通静脉，但无法准确定位反流交通支。因此，这三种传统的物理诊断检查方法只能作为门诊初步筛选检查，而不能作为诊断和指导治疗的依据。（3）彩色多普勒超声检查：血管多普勒超声（DuplexUltrasound）检查可以明确诊断静脉有无阻塞和反流。反流时间的测定可对反流程度进行量化：0.5s-1.0s之间，可诊断有反流；1.0s为轻度反流；2.0s为中度反流；3.0s为重度反流，同时应参考反流速度。超声是下肢静脉疾病首选的辅助检查手段。当依据病史和体格检查无法判定静脉疾病性质时，此检查能提供可靠的诊断依据，具有安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。多普勒检查在美国血管外科协会（SVS）和美国静脉论坛（AVF）公布的指南中获得1A级推荐，是CEAP分级中C5-C6患者的1B级推荐。（4）体积描记检测：应用多普勒血流仪通过记录受检肢体节段容积变化，间接反映其总血管床血液流入/流出量的变化，对静脉阻塞性病变有较大的判断能力，并可提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度，其中，阻抗容积描记（IPG）对于深静脉血栓形成的诊断有明确意义；应变容积描记（SPG）对于测定深静脉的通畅性与反流性有意义；光电容积描记（PPG）对判断深静脉瓣膜功能有指导意义。上述检查结合便于评价静脉再通、侧支循环和深静脉反流的发生率。为判断深静脉瓣膜功能提供量化数据，被SVS和AVF推荐为单纯静脉曲张的2C级，CEAP分级中C3-C6患者的1B级检测手段。（5）下肢动态静脉压（ambulatoryvenouspressure，AVP）：下肢动态静脉压是评价静脉高压的检查方法。国内部分医院还在应用。（6）静脉造影（包括顺行和逆行静脉造影）：静脉造影是检查静脉系统病变最可靠的方法，对于深静脉瓣膜功能不全和先天性下肢静脉发育畸形仍有不可替代的优势，能够直观地反映出下肢静脉的形态和病变部位。无论顺行造影或逆行造影都不应作为常规检查方法，如果彩超高度怀疑有较重反流或梗阻而诊断不明确，或需要进行介入治疗的，可根据具体情况选择顺行造影或逆行造影（国际指南仅为Ⅲ级推荐）。（7）CT静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影（MRV）：可用于静脉疾病的诊断，如DVT和先天性静脉疾病的诊断。因其简便易行，空间分辨率高、假阳性率低等优点，被SVS和AVF推荐为1B级。（8）放射性核素扫描：主要用于周围静脉检查和肺扫描，以诊断DVT及肺栓塞。（9）D-二聚体检测：适用于筛查急性DVT患者，D-二聚体正常时，基本可排除急性深静脉血栓，其阴性预测值可达97%。3.2CVD的CEAP分级（1）CEAP分级：1994年，在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即CEAP，C代表临床诊断与分类，包括C0-C6共7级。C0：有症状，无体征；C1：毛细血管扩张，网状静脉；C2：静脉曲张；C3：水肿；C4：皮肤改变，包含2个亚型，即C4a[色素沉着和（或）湿疹]和C4b（色素沉着、脂质硬皮病）；C5：皮肤改变+愈合性溃疡；C6：皮肤改变+活动性溃疡。近10年来，CEAP分级已被世界各地学者广泛接受，并用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价。（2）CEAP分级的优劣：CEAP分级具有临床实用性和可操作性，较准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围，较科学地评价手术前后患者症状和体征及静脉功能变化的情况，有利于准确评价手术疗效，对于我国学者在科研及临床工作中的统一起到了重要作用。但也有一些不足之处，如临床分级中有一些分级意义含糊、界限不清；解剖分段过于冗长和复杂；病理生理分类不适用于评价慢性静脉功能不全的动态变化，无法量化评分。国外学者Rutherford2000年对CEAP评分系统进行了改良，提出了静脉临床危重程度评分（thevenousclinicalseverityscore，VCSS），包括10个评估项目（疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉着、脂质硬