休克指南解读

指南复习杭州市一医院危重病医学科郑永科各种休克虽然由于致休克的动因不同，在各自发生发展中各有特点，但微循环障碍（缺血，淤血，DIC）致微循环动脉血灌注不足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是它们的共同规律，休克的微循环的变化，大致分为三期：即微循环缺血期，淤血期，凝血期。休克休克的分类按原因分类：1失血性休克2创伤性休克3烧伤性休克4感染性休克5心源性休克6神经源性休克7过敏性休克按发生的始动环节分类：1低血容量休克2心源性休克3血管源性休克按血流动力学分类：1低排高阻型休克2高排低阻型休克指南推荐的级别推荐级别A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献的分级Ⅰ大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较低Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见感染性休克指南5治疗指南概要5.1早期复苏5.1.1一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6h内达到复苏目标：中心静脉压(CVP)8~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)；平均动脉压≥65mmHg；尿量≥0.5ml·kg－1·h－1；中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推荐级别：B级)。5.1.2若液体复苏后CVP达8~12cmH2Ｏ，而ScvO2或SvO2仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和（或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg·kg－1·min－1)以达到上述复苏目标(推荐级别：B级)。5.2病源学诊断5.2.1抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别：D级)。5.2.2为了确定感染源和致病病原体，应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别：E级)。5.3抗生素治疗5.3.1诊断严重感染后1h以内，立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别：E级)。5.3.2早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别：D级)。感染性休克指南5.3.3为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，应用抗生素48~72h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7~10d(推荐级别：E级)。5.3.4若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素(推荐级别：E级)。5.4控制感染源5.4.1评估和控制感染灶(推荐级别：E级)。5.4.2根据患者的具体情况，通过权衡利弊，选择适当的感染控制手段(推荐级别：E级)。..5.4.3若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血)，应在复苏开始的同时，尽可能控制感染源(推荐级别：E级)5.4.4若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时，在建立其他的血管通路后，应立即去除(推荐级别：E级)。感染性休克指南5.5液体治疗5.5.1复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别：C级)。5.5.2对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30min内输入500~1000ml晶体液或300~500ml胶体液，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别：E级)。5.65.6.1如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别：E级)。562去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别：D级)。感染性休克指南5.6.3小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别：B级)。5.6.4条件许可的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创血压(推荐级别：E级)。5.6.5对经过充分液体复苏，并应用大剂量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01~0.04U/min(推荐级别：E级)。5.7强心药物的应用5.7.1充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药(推荐级别：E级)。5..7.2不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别：A级)。感染性休克指南5.8糖皮质激素的应用5.8.1对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200~300mg/d，分3~4次或持续给药，持续7d(推荐级别：C级)。5.8.2每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别：A级)。5.8.3无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别：E级)。5.9重组活化蛋白C(rh-APC)：对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)Ⅱ≥25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者，若无严重出血的危险性，推荐早期使用rh-APC(推荐级别：B级)。感染性休克指南5.10血液制品的应用5.10.1一旦组织低灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血红蛋白70g/L时，应输注红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到70~90g/L(推荐级别：B级)。5.10.2严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾功能衰竭者(推荐级别：B级)。5.10.3没有明显出血和有创操作时，没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别：E级)。5.10.4不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别：B级)。5.10.5血小板计数5×10－3/L，不论有无明显出血，均应输注血小板悬液；当计数为(5~30)×10－3/L，并有明显出血倾向时，应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数50×10－3/Ｌ(推荐级别：E级)。5.11感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气5.11.1ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压，早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg)，使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别：B级)。5.11.2采用小潮气量通气和限制气道平台压力，允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常，即达到允许性高碳酸血症(推荐级别：C级)。感染性休克指南5.11.3采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别：E级)。5.11.4应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者，若体位改变无明显禁忌证，可采用俯卧位通气(推荐级别：E级)。5.11.5机械通气的患者应采用45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别：C级)。5.11.6当患者满足以下条件时，应进行自主呼吸测试(SBT)，以评估是否可以脱机。其条件包括：①清醒；②血流动力学稳定(未使用升压药)；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功，则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别：A级)。5.12镇静、镇痛和肌松药使用5.12.1首先需制订具体的镇静方案，包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别：B级)。5.12.2无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整用药剂量(推荐级别：B级)。5.12.3肌松药有延长机械通气时间的危险，应避免使用(推荐级别：E级)。感染性休克指南5.13控制血糖5.13.1严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明，可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30~60min测定一次血糖，稳定后每4h测定一次(推荐级别：D级)。5.13.2严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别：E级)。5.14肾脏替代治疗:并发急性肾功能衰竭时，持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别：B级)。5.15碳酸氢盐治疗：pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别：C级)。5.16深静脉血栓(DVT)的预防：严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者，推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者，应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别：A级)。5.17应激性溃疡的预防：所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH值方面，质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(推荐级别：A级)。5.18支持治疗强度：应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标，以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度(推荐级别：E级)。推荐意见1：应重视临床低血容量休克及危害（E）推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(c)推荐意见3:低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（E）低血容量休克低血容量休克推荐意见4：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧（E）推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生前尽早改善氧输送(c)推荐意见6:低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态早期观察其变化（E）低血容量休克推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测。（E）推荐意见8：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及酸碱缺失水平与持续时间(c)推荐意见9:积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施（D）低血容量休克推荐意见10：对于出血部位明确，存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（D）推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确，存在活动性失血的病人(D)推荐意见12:应用人工胶体进行复苏时，应注意不同人工胶体的安全性问题（C）低血容量休克推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异（C）推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。(E)推荐意见15:对血红蛋白小于70g/l的失血性休克病人，应考虑输血治疗。（E）低血容量休克推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充（C）推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物(E)推荐意见18:纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠（D）低血容量休克推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常（D）推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标(D)推荐意见21:动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标（C）低血容量休克推荐意见22：碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测（B）推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，SBP维持在80-90mmhg,以保证重要脏器的基本灌注