4第四节--小儿体液平衡的特点和液体疗法

第三章儿童保健与疾病防治原则第四节小儿体液平衡的特点和液体疗法邓凤娥云南医学高等专科学校第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材教学目的详述水、电解质和酸碱平衡紊乱、常用溶液及其配制方法及液体疗法。根据表现能评估脱水的程度和性质，能计算和配制方法液体简述小儿体液平衡的特点。通过学习，必须让学生知道体液平衡的重要性以及常用溶液的运用和配制方法说出新生儿、婴幼儿肺炎、营养不良伴腹泻等特殊情况的液体疗法原则解释等渗、低渗、高渗性脱水，累积损失量及常用溶液的概念第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材教学要求1.掌握小儿体液平衡的特点、脱水程度和性质，低钾血症、代谢性酸中毒、常用溶液及其配制方法和液体疗法2.熟悉高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒3.几种特殊情况的液体疗法原则第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材教学重点小儿体液平衡的特点水、电解质和酸碱平衡紊乱常用溶液及其配制方法液体疗法第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材教学难点水、电解质和酸碱平衡紊乱常用溶液及其配制方法液体疗法教学难点水、电解质和酸碱平衡紊乱常用溶液及其配制方法液体疗法第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材小儿体液平衡的特点体液的总量和分布体液的电解质组成水代谢的特点第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材体液的总量和分布不同年龄的体液分布(占体重的％)体液分布新生儿1岁2～14岁成人总量80706555～60细胞内液35404040～45细胞外液45302515～20血浆液5555间质液40252010～15第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材体液的电解质组成Na＋（占90％以上）细胞内液K＋（占78%）Mg2＋、HP042－Cl－HCO3－第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材水代谢的特点年龄愈小，每日需水量相对愈大水的排出量相对多，排泄速度也较成人快体液平衡调节功能不成熟第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材水的生理需要量小儿每日水的需要量年龄（岁）需水量(ml／kg)＜1120～1601～3100～1404～970～11010～1450～90第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材水的排出不同年龄小儿每日不显性失水量不同年龄或体重不显性失水量(ml／kg)早产儿或足月新生儿750～1000g821001～1250g561251～1500g46﹥1500g26婴儿19～24幼儿14～17儿童12～14第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材体液平衡调节功能不成熟肾脏的浓缩和稀释功能不成熟易发生代谢产物潴留和高渗性脱水肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水钾平衡紊乱酸碱平衡紊乱第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材脱水脱水程度即患病后累积的体液损失量，可根据病史和临床表现综合估计。脱水性质体液脱水的同时亦伴有电解质的丢失，由于病因不同，水与电解质丢失比例不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，临床上将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种。第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材脱水程度脱水的分度及临床表现轻度中度重度精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷皮肤弹性稍差差极差口腔粘膜稍干燥干燥极干燥眼窝及前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量减少明显减少少尿或无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重失水占体重百分比5%以下5%～10%10%以上第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材脱水性质不同性质的临床表现低渗性等渗性高渗性原因以失盐为主，补水与电解质以失水为主，补非电解质过多，丢失大致相同，高钠液过多，见于病程长，营见于病程较短，高热入水量少，养不良和重度脱水营养状况较好大量出汗血钠浓度＜130mmol/L130～150mmol/L＞150mmol/L口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压很低低正常或稍低神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材钾平衡紊乱低钾血症正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。高钾血症当血清钾浓度高于5.5mmol/L时为高钾血症。第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材低钾血症病因1.钾摄入量不足2.消化道失钾过多3.肾脏排钾过多4.补液时钾向细胞内转移第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材低钾血症表现神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材低钾血症治疗1.治疗原发病2.补钾原则口服安全、轻度服氯化钾200～300mg／kg重症者静脉全日量10％KCll～3ml／kg，浓度不超过0.3％，滴速慢，不短于8小时见尿补钾，持续给钾4～6日饮食恢复正常的一半时，停止补钾第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材高钾血症病因1.肾脏排钾减少2.钾摄入量过多3.细胞内钾移出过多第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材高钾血症表现神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌肉无力心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图T波高尖，QRS波增宽消化系统：乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、腹痛等第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材高钾血症治疗当血清钾6.5mmol/L，应采取紧急治疗：1.10%葡萄糖酸钙0.5ml/㎏，加入等量葡萄糖液缓慢静注或静滴2.快速静滴5%碳酸氢钠3～5ml/㎏3.葡萄糖加胰岛素静滴4.用排钾利尿剂5.腹膜或血液透析第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒临床最常见。指血液H＋浓度增高或HCO3－浓度降低。代谢性碱中毒由于体内H＋丢失或HCO3－蓄积所致。呼吸性酸中毒由于通气障碍导致体内CO2潴留、H2CO3增高所致。呼吸性碱中毒由于通气过度使血液CO2过度减少、血H2CO3降低所致。第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材代谢性酸中毒病因1.正常阴离子间隙(aniongap，AG)型(1)体内失碱过多(2)摄酸过多(3)输入过多不含HCO3－的含钠液2.高AG型(1)产酸过多如糖尿病酮症酸中毒、酮症(2)排出障碍如肾功能衰竭、水杨酸中毒第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材代谢性酸中毒表现代谢性酸中毒的分度轻度中度重度［HCO3－](mmol/L)18～1313～99精神状态正常萎靡烦躁昏睡昏迷呼吸改变稍快深快深快节律不齐口唇颜色正常樱红发绀第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材代谢性酸中毒治疗主张PH7.3时，首选碳酸氢钠(1)无条件，可先暂按提高［HCO3－]5mmol／L（1.4％碳酸氢钠3ml／kg可提高［HCO3－]1mmol／L）2～4小时可重复(2)重度可先给5％碳酸氢钠5ml/㎏(3)(22－测［HCO3－]（mmol／L）×0.6×体重(kg)=所需碱性液mmol数(4)碱性溶液mmol数=(－BE)×0.3×体重(kg)，因5％碳酸氢钠1mL=0.6mmol，所需5％碳酸氢钠的mL数=（－BE）×0.5×体重将碳酸氢钠稀释成1.4％输入，先给l／2量，静滴4小时后复查血气，再调整剂量第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材代谢性碱中毒病因1.体内酸性物质丢失过多2.碱性药物应用过多3.低血钾4.大剂量应用肾上腺皮质激素第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材代谢性碱中毒表现轻度可无明显症状重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足麻木和手足搐搦第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材代谢性碱中毒治疗(1)去除病因(2)停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱(3)轻症静滴0.9％氯化钠溶液(4)重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用(5)伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材呼吸性酸中毒病因1.呼吸道阻塞2.胸腔和胸廓病变3.呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹4.神经肌肉病变第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材呼吸性酸中毒表现除原发病表现外，缺氧为突出症状严重时血压下降、谵妄、甚至昏迷第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材呼吸性酸中毒治疗治疗原发病，低流量吸氧气重症气管插管或气管切开，人工辅助呼吸呼吸中枢抑制者适当应用呼吸兴奋剂，镇静剂可抑制呼吸，一般禁用第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材呼吸性碱中毒病因1.呼吸中枢兴奋或运动增强2.过度通气3.使用人工呼吸机时呼吸过频过深，潮气量过大，持续时间过长第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材呼吸性碱中毒表现突出症状为呼吸深快其他症状与代谢性碱中毒相似第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材呼吸性碱中毒治疗主要为病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复纠正电解质紊乱，有手足搐搦者给予钙剂第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材液体疗法时常用溶液及其配制1.非电解质溶液2.电解质溶液3.混合溶液第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材非电解质溶液5％葡萄糖溶液为等渗液10％葡萄糖溶液为高渗液主要用以补充水分和部分热量不计其张力第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材电解质溶液0.9％氯化钠溶液，为等渗液林格溶液，为等张液，其组成为：0.86%氯化钠、0.03%氯化钾、0.03%氯化钙碳酸氢钠、乳酸钠溶液氯化钾溶液第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材混合溶液常用混合溶液的组成溶液种类生理5%～10%葡1.4％碳酸氢张力用途盐水(份)萄糖溶液(份)钠溶液(份)2：1液2—1等张重度或低渗脱水4：3：2液4322/3中度或低渗脱水2：3：1液2311/2轻中度等渗脱水1：1液11—1/2轻中度等渗脱水1：2液12—1/3高渗性脱水1：3液13—1/4高渗性脱水1：4液14—1/5高渗性脱水维持液14—1/5高热、肺炎第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材液体疗法目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体的生理功能，即补其所失，供其所需、纠其所偏基本方法：三定即定量、定性、定速原则：三先（先快后慢、先盐后糖、先浓后淡）、两补(见尿补钾、防惊补钙)补液总量：累积损失量、继续损失量、生理需要量补液的方法：口服补液法、静脉输液法第三章儿童保健与疾病防治原则普通高等教育“十一五”国家级规划教材口服补液盐溶液口服补液盐溶液(oralrehydrationsalts，ORS)是世界卫生组织（WHO）推荐使用的一种口服溶液治疗急性腹泻合并脱水的补液配方：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20.0g，临用前用温开水1000ml溶解，碳酸氢钠可用枸橼酸钠2.9g代替，为2/3张液，总钾浓度为0.15%第三章儿童保健与疾病防治