科室医疗质量评分标准

1一、临床科室医疗质量检查评分标准重点要求检查方法与检查内容扣分依据得分1、医疗质量和医疗安全的核心制度（28分））1.1核心制度知晓情况（5分）抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。扣完为止1.2首诊负责制（3分）1.2.1（2分）抽查医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握扣1分，概念不清、掌握不全扣0.5分；扣完为止1.2.2（1分）抽查一位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣0.5分。扣完为止1.3查房制度（2分）抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无科主任或主治医师查房记录，每份扣1分；科主任查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；科主任每周查房少于1次的，发现1次扣1分。扣完为止1.4疑难病例讨论制度（2分）抽病房疑难病例讨论本，检查当月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，扣1分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣0.1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例每项扣1分。扣完为止21、医疗质量和医疗安全的核心制度（28分）1.5术前讨论制度（1分）抽查外科系统2个病房二级以上手术的术后运行病历各1份。无术前讨论的，每例扣1分；术者未参加讨论的，每例扣1分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。扣完为止1.6死亡病例讨论制度（5分）1.8.1（2分）抽查当月死亡病例1份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2分;1.8.2（3分）抽查各科室的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。扣完为止1.7交接班制度及科室10大本检查（10分）参加1个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣1分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查各科室的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣1分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣0.5分；早晚交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.5分。科室10大本记录不全面每本扣1分，缺10大本的每本扣2分，扣完为止。2.1重大医疗过失行为、医疗事故处理程序（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告的，扣1分，抽查一名医务人员是否掌握医疗事故报告制度及处理程序，不清楚的扣1分；掌握不全面扣0.5分。扣完为止32.患者安全目标。（11分）2.2严格执行查对制度（2分）2.2.1（1分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣2分；扣完为止2.2.2（1分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查1位有创诊疗术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣1分；扣完为止2.3特殊情况下医务人员之间的有效沟通（2分）有医嘱制度与执行的流程，随机抽查医师和护士各1名，对不知晓上述制度和程序扣2分。扣完为止2.4严格防止手术部位及术式发生错误。（1分）2.4（1分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当月2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，抽查外科2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣0.5分。扣完为止2.5加强对急危重症患者及输血的管理。(4分）2.5.1（2分）抽查1名医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。1项不合格扣1分；2.5.2（1分）急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1项不合格扣0.5分；扣完为止2.5.3（1分）抽查当月有输血史的患者病历1份，检查用血是否合理，具体检查项目：申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科。不合格扣0.5分/项；扣完为止43.医疗机构药事管理（由药剂科配合检查）11分3.1落实《处方管理办法》，加强处方规范化。（5分）（5分）随机抽查当月门诊及住院部各处方50张,按照《处方管理办法》的要求，发现不规范处方或不合理处方的，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣1分。扣完为止3.2.执行《抗菌药物临床应用原则》（2分）3.2.1（1分）随机抽查当月间5例I类切口手术预防使用抗菌药物情况。按照有关规定，评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、剂量、疗程等适宜性。1处不合理扣0.5分；发现其他类别药物不合理使用每处扣0.5分；扣完为止3.2.2（1分）抽查3份当月应用《关于抗菌药物临床应用分级管理规定》的特殊管理类抗菌药物的病历，发现越级或手续不全使用特殊管理类抗菌药物的，1例扣0.5分；扣完为止3.3.麻醉药品与第一类精神药品及特殊药品管理（4分）3.3.1（1分）检查科室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理，1项不符合规定扣1分；3.3.2（1分）抽查5份当月麻醉药品和第一类精神药品处方，检查适应证选择和处方剂量，1处不合格扣1分；3.3.3（1分）检查科室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），1处不符合规定扣1分。3.3.4（1分）检查科室，特殊药品是否有警示标志。未设置警示标志的，发现1处扣1分。扣完为止说明：总分50分，内科不查1.5/2.4/3.2.1项目，科室所扣分，科内医师平均分担。注：综合检查时与病历检查评分标准减半后总计为100分，以扣分数核减工资。病历专项检查期间以病历检查评分标准100分为基数，以扣分数核减工资。5二、检验科医疗质量检查评分标准重点要求检查方法与检查内容扣分实得分实验室生物安全和质量控制。（100分）1、（16分）单位建立生物安全管理制度，包括：①实验室人员准入制度；②感染性材料管理制度；③员工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤实验室资料档案管理制度；⑥生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；⑦意外事件处理与报告制度；⑧实验室安全保卫制度,缺少1项制度扣2分；2、（18分）检验科管理制度完善；临床实验室工作制度；各级人员岗位责任制度；标本送检核对及拒收制度；仪器管理制度；试剂采购管理制度；检验报告审核制度；急诊检验制度；危急值报告制度；检验报告差错事故登记处理制度；值班制度；消毒隔离制度；废物处理制度。上述各项每发现一处不合格扣2分3、（12分）配备个人防护装备和用品，并有适量储备（如手套、防护服、实验用鞋、口罩、帽子等），防火和生物安全设备的配备应符合实验活动的生物安全需要，重点部位应根据应急需要储备适当的应急物品，上述各项每发现一处不合格扣4分；4、（11分）建立实验室人员档案管理系统；并实行考核合格上岗制度；对从事实验室工作的人员定期健康体检，必要时进行免疫接种，并有相应记录，上述各项每发现一处不合格扣1分；检查辅助科室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣1分；无抢救设备的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。5、（35分）①质控制度,科内质控记录本，质控是否符合标准；②输血管理制度完善情况；③各项检验分类登记情况；④科内学习记录情况；检验报告内容是否完善；平诊、急诊有明确的报告时限并严格执行。上述各项每发现一处不合格扣5分6、（8分）①仪器和试剂应有专人管理和保管，有运行记录，检测仪器应有使用、保养、维修及当前性能评价的记录②试剂供应途径正规，无“三无”产品，无过期失效试剂；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂（含校准品、质控品），并有记录6三、放射科医疗质量检查评分标准重点要求检查方法与检查内容扣分实得分质量控制（15分）①科室有质控小组和负责人，质控小组由科主任、技术组长和护士组成；②建立健全质量控制制度；③执行省放射诊断质量控制中心质量控制标准、明确各类检查质量评价标准。缺1项或1项未贯彻落实扣5分。2.质量制度61分1、（21分）建立健全并落实各类人员职责及各项安全管理制度，包括：各级医师、技术人员及护士职责；各项操作规范；造影剂过敏预防和处理预案及处理规范（过敏抢救预案、物质准备、药品设备配备等）；各类人员培训和考核制度；放射防护制度；照片、图像及相关资料档案管理；个人防护用品、防火设备。缺1项或1项未贯彻落实扣3分。2、（40分）建立并落实：集体阅片制度；疑难、误诊病例讨论制度；影像诊断追踪随访制度；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议；收集临床科室意见和改进工作；科室会议、学习、疑难病例、病例追踪记录本、差错事故登记本，要有记录本可查。缺1项或1项不符合要求扣4分。3．报告书写要求（15分）建立影像诊断报告审核制度，诊断报告由主治以上（含主治医师）医师审签（非正常工作时间除外），实行报告双签名制度；报告单书写规范、准确、字迹清楚，符合专业格式、无漏诊、误诊、过诊，无病变部位错误；提供报告。不合要求各项扣5分（扣完为止）4.放射防护（4分）机房经环保及/或卫生监督部门检测确认符合防护要求；放射设备定期接受检测并达到相应技术要求；放射工作人员必须接受放射防护培训和体检；放射警示标识醒目，X线投照工作人员和受检者放射防护措施有效/安全。缺1项扣1分。5.科室管理（5分）放射科统一管理：普放、CT统一管理，人员进行轮换。不符合要求扣5分。7四、麻醉科/手术室医疗质量检查评分标准检查内容扣分标准（总分100）得分一、基本设备：1、万能手术床和防压伤设备功能良好,配件齐全。2、配有高频电刀，显微镜，心脏监护仪，人工呼吸机，立式血压计及必要的抢救设备及药品。3、器械车，升降器械托盘，输液架，挂钟、温湿度计等安全洁净。4、各种垫忱、海棉垫、沙袋垫。5、洗手间要有足够的水龙头，配备脚踏式，膝式或感应式开关的洗手池及刷手设备。10分现场查看，内容中1点做不到的扣2分。二、规章制度：1、手术室工作制度及岗位职责。2、人员流通程序3、更衣室管理制度。4、参观手术室规则。5、消毒隔离卫生制度。6、药品管理制度。7、精密仪器保管制度，器械物品外借制度。8、查对，交接制度。9、特殊感染手术常规处理。10、手消毒方法及规则。20分1项制度不健全扣2分。1人回答不合格扣2分。三、人员业务素质的基本要求1、工作认真负责，熟练使用抢救设备和掌握复苏的抢救技能。2、掌握各类麻醉、抢救药品的性能、剂量和使用注意事项。3、掌握各类物品的物理、化学消毒方法和无菌技术。4、熟悉各种手术器械、各类手术体位的固定、灯光的调节。5、熟练掌握本院所开展的各种手术的配合技能（询问手术医生）。20分现场提问1名麻醉师及护士1项不合格扣4分四、麻醉药品管理:1、麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理；2、查5份当月麻醉药品和第一类精神药品处方，检查适应证选择和处方剂量；3、检查科室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录；4、检查科室特殊药品是否有警示标志。32分发现一处不合格-8分；无警示标志发现1处-2分五、择期手术术前访视/术后随访记录/手术程序单及核查表（在病历中检查）6分缺1项-2分无签名-1分六、科室四大本（查对/交接本、术后随访记录本、术前评估本、科内