骨质疏松症的诊治进展

骨质疏松症的诊治进展四川省医学科学院四川省人民医院干部医疗科陈平主要内容•骨质疏松症的流行病学及危害•骨质疏松症的危险因素•骨质疏松症的诊断进展•骨质疏松症的治疗进展中国50岁的人群骨质疏松症发病率20%30%男性女性黄公怡1骨质疏松症性骨折及治疗原则[J].国外医学内分泌学分,2003,223(2):111-113.中国60-69岁老年人骨质疏松症发病率30%50-70%男性女性邱贵兴1骨质疏松症性骨折———被忽视了的健康杀手[J]1中华医学杂志,2005,85(11):730.骨质疏松症发病年轻化•存在低骨量的人群–50岁以上男性为57.6％，女性为64.6％–20岁以上男性为43.4％，女性为40.9％•中国50岁以上人群中–约有6944万人(男22%，女78%)患有骨质疏松症–约21390万人存在低骨量(男47%，女53%)《骨质疏松症中国白皮书》低骨量：BMDL14或股骨颈部位小于等于一1.0SD大于一2.5SD到2050年全球6百万的髋部骨折中将有超过一半发生在亚洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289主要内容•骨质疏松症的流行病学及危害•骨质疏松症的危险因素•骨质疏松症的诊断•骨质疏松症的治疗进展骨质疏松症危险因素女性高龄疾病药物日照不足运动过剧/过少低钙饮食不良生活习性种族骨质疏松症家族史可能导致中国骨折发病率增加的原因•人口老龄化•更加完善的申报制度•对脆性骨折的意识增强•更加仔细的监测•生活方式的改变•“西方化”因素主要内容•骨质疏松症的流行病学及危害•骨质疏松症的危险因素•骨质疏松症的诊断进展•骨质疏松症的治疗进展一名优秀的治疗骨质疏松症的医生应具有以下特质•骨质疏松症鉴别诊断的知识•能处理男性和女性的骨松•能处理中年人和老年人疾病的能力•明白脆性骨折的危害性•了解在骨质疏松疾病中，激素、钙、维生素D的关系•了解药物治疗对于防止骨质疏松性骨折的作用骨质疏松症各位医生面临的课题与挑战!骨质疏松症的分类及分型•原发性骨质疏松症–I型绝经后骨质疏松症–II型老年性骨质疏松症–特发性骨质疏松症多见于青少年•继发性骨质疏松症–药物诱发–疾病诱发骨痛身高缩短骨折骨质疏松的临床表现骨质疏松症疼痛的发病机制骨质疏松症疼痛是多因素综合作用所致，单纯的止痛往往不能达到治疗目的骨转换失衡骨折其他骨组织微结构破坏大量快速骨丢失微骨折骨骼畸形肌肉、韧带受力异常腰背部肌肉疲劳、痉挛轻微外伤后的脆性骨折疼痛多出现在骨折发生的区域血供减少疼痛感受器受刺激长期卧床制动《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症疼痛的临床应用共识》，中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会。骨质疏松症疼痛与其他骨痛相关疾病的鉴别骨关节炎骨肿瘤–骨转移瘤–多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会，《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症疼痛的临床应用共识》骨质疏松症的诊断发生脆性骨折可以直接诊断骨质疏松症DXA测定，WHO诊断金标准－T≥-1.0为正常－-2.5＜T＜-1.0为骨量减少－T≤-2.5为骨质疏松症影像学检查：X线、CT或MRI等定量超声骨折危险因素评价量表实验室检查有助于疼痛的鉴别诊断中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会，《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症疼痛的临床应用共识》为何要考虑其他的危险因素？•用DXA测量骨密度还没有普及•超声只能作为筛查工具•即使知道骨密度，但有很多病人的T值不在骨质疏松范围内而发生了骨折骨质疏松症危险因素评价工具•FRAX骨折风险因子评估工具–WHO推荐•OST•ORAI•SCORE•OSIRIS骨质疏松症危险因素评价工具何时使用FRAX，何时FRAX不适用•适用:–低骨量的患者–骨密度未知的病人•不适用(因为我们已经知道该如何做了!)–如果T-值小于-2.5–曾发生过脆性骨折–使用糖皮质激素主要内容•骨质疏松症的流行病学及危害•骨质疏松症的危险因素•骨质疏松症的诊断进展•骨质疏松症的治疗进展低BMD无骨折第一次骨折或T≤-2.5初次骨折和再次骨折初级预防二级预防骨质疏松症最终治疗目标：预防骨折的初次和再次发生----中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》骨质疏松症的治疗措施•基础治疗–调整生活方式，运动、饮食以及康复治疗–采用预防跌倒的各种措施–骨健康基本补充剂：钙+VD•药物治疗治疗原则•减轻症状–能缓解疼痛•治疗骨质疏松症改善骨质量，提高骨强度–减慢骨转换率–降低骨矿密度(BMD)的丢失速度•最终治疗目的是预防骨折骨质疏松症防治的进程骨质疏松药物功能比较表骨的作用骨以外的作用BMD椎体骨折非椎体骨折益处风险雌激素++(+)绝经症状乳腺癌,血栓降钙素++NS止痛雷洛昔芬++NS乳腺癌血栓，潮热双磷酸盐+++上消化道刺激长期使用？PTH+++不主张18个月锶盐+++关于钙和维生素D的建议•钙及维生素D充足是重要的–钙的摄入应该为1200-1500mg/天–维生素D的水平(25-羟基维生素D)应为80nm/l(=30ng/mL)成人每天摄入维生素D的推荐为每日800-1200IU老年人更适宜活性VD，推荐为每日0.25-0.75ug/d*中国的诊疗指南也将增加推荐剂量抗骨质疏松药物治疗的重要性和安全性4242未满足的需求改善骨质量双膦酸盐类药物已经明确其在提高骨密度的疗效足够的用药量目标：降低骨折风险骨质疏松治疗理想模式与现状依从性保证足够的用药量保证治疗依从性，全面有效降低骨折风险0102030405060708090100相对的骨折保护度无漏服100%36%每月漏服一周的剂量6%漏服一半的剂量可获得的最大骨折保护减少64%的保护减少94%的保护AdaptedfromSirisE，etal.MayoClinProc.2006；81:1013-1022.44月累积风险(%)024681012141618风险率,0.72(95%CI,0.56–0.93)P=.011704812162024283236ZOL5mg(n=1065)安慰剂(n=1062)28%LylesKW,etal.NEnglJMed.2007;357:1799-809唑来膦酸5mg对全因死亡率影响45HORIZON-PFTSlideLibrary-45唑来膦酸5mg能维持对椎体骨折的保护作用1.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.2.HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344.3.ActonelPrescribingInformation.4.BlackD,etal.JClinEndocrinolMetab.2000;85:4118-4124.5.ChesnutCH,etal.JBoneMinerRes.2004;19:1241.6.NeerRM,etal.NEnglJMed.2001;344:1434.年0-10-30-2年0-10-30-2年0-10-30-2年0-10-30-2唑来瞵酸5mg1（HORIZON-PFT）阿仑膦酸(FIT)4利塞膦酸(VERT-NA)2,3伊班膦酸5相对风险降低(%)19月特立帕肽6数据并非来自比较试验71%01020304050607060%70%65%55%41%62%48%58%65%61%52%65%46Valuesabovebarsare3-yearcumulativeeventratesbasedonKaplan-Meierestimates.*P=.0024;†P.0001;‡P=.0002;相对风险：与安慰剂组比较§包括髋部骨折.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.41%*70%†25%‡椎体骨折髋部骨折非椎体骨折§1.4%(52/3875)0.5%(19/3875)2.5%(88/3861)2.6%(84/3861)8.0%(292/3875)10.7%(388/3861)3年新发骨折累积危险性（%）010515唑来膦酸5mg安慰剂唑来膦酸5mg降低各部位骨折风险4702468101214161820临床骨折非椎体骨折临床椎体骨折10.7%(107/1062)8.6%(92/1065)13.9%(139/1062)7.6%(79/1065)3.8%(39/1062)1.7%(21/1065)35%*27%†46%‡(8%,28%)发生率(%)LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]唑来膦酸5mg安慰剂*P=.0012;†P=.0338;‡P=.0210,与安慰剂比较，相对风险降低(95%置信区间)唑来膦酸5mg显著降低髋部骨折后患者各部位再发骨折风险降钙素的药物特点改善骨质量提高骨密度治疗骨质疏松症快速强效缓解骨痛抗骨吸收类药物对骨质疏松症及其骨折所致的急、慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有显著疗效，对于治疗有疼痛症状的骨质疏松症患者更具优势中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识》降钙素的多重镇痛机制降钙素调节中枢神经递质和儿茶酚胺系统抑制炎症组织生成前列腺素升高β内啡肽CNS受体快速、直接长期、间接抑制骨吸收防止骨丢失急性疼痛慢性疼痛调节神经细胞内钙离子浓度中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，《鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识》降钙素在骨质疏松症的应用•目前用于临床的降钙素有两种–鲑鱼降钙素密盖息•注射剂和鼻喷剂–鳗鱼降钙素益盖宁•更合适用于有疼痛症状的骨质疏松症患者–骨质疏松性骨折–骨骼变形–骨肿瘤—中国《原发性骨质疏松诊治指南》密盖息没有安全警告理想的药物密盖息口服二磷酸盐老年患者安全使用无警告(2)安全使用年龄大于60岁的老年患者应慎用二磷酸盐(4)胃肠道安全性无警告(2)促进消化性溃疡愈(11)胃肠道疾病的发病率增高(5,6)腹痛、咽下困难、食道溃疡、炎症、胃溃疡“在阿仑磷酸钠治疗一个月内有51例患者发生严重食道损伤”(7)肾脏安全性无警告(2)对肾功能无损害作用禁忌：肾功能不全•阿仑磷酸钠：(5)肌酐清除率35ml/min•Residronate：(6)肌酐清除率30ml/min•“肾脏及胃肠道疾病能增加发生不良反应的危险性”(4)极好的安全性甲状旁腺激素——促进骨形成的药物•小剂量rhPTH有促进骨形成的作用•增加骨密度•降低椎体骨和非椎体骨折的发生•适用于严重骨质疏松症欧思美®多国指南推荐的一线用药•雷奈酸锶–创新的双重作用,–全面的抗骨折疗效–众多国际骨松指南所认可，并推荐为一线用药。•2008年列入最新版《中国骨质疏松骨折诊疗指南》APLARJournalOfRheumatolosy2006:9:24-36OB:成骨细胞CaSR:钙敏感受体雷奈酸锶对骨转换的双重作用机制OC:破骨细胞RANK:核因子κB受体活化因子RANKL:核因子κB受体活化因子配基骨形成骨吸收雷奈酸锶+骨保护素–雷奈酸锶雷奈酸锶+OBRANKLPre-OBOCRANKPre-OC骨形成活性骨吸收活性CaSR雷奈酸锶FromMariePJetal.CalciftissueInt.2001;69:121-129.FromBrennanTetal.CalcifTissueInt.2006:78;S129.AbstractP356ITTpopulation安慰剂雷奈酸锶N=1442患者(%)0-1年RR:-49%RR:-41%0-3年SOTI051015202530354010.26.4P0.001P0.00132.820.9雷奈酸锶显著降低新发椎体骨折发生风险MeunierPJ,etal.NEnglJMed.2004;350(5):459-4680年1230246810患者年龄74岁，股骨颈BMDT-score≤−2.4SD*安