AKI预防和治疗共识初稿

AKI预防和治疗•血流动力学监测和支持治疗–液体平衡–血管活性药物–程序化血流动力学管理•全身支持治疗–液体平衡–高钾血症–代谢性酸中毒–药物剂量AKI不同分期的基础处理容量与AKI发生及临床经过的关系液体平衡•对于AKI患者或AKI风险患者，建议使用等张晶体溶液而非胶体扩容–白蛋白vs.生理盐水：SAFE研究–羟乙基淀粉vs.生理盐水：前者AKI发生率增加2倍血管活性药物•血管源性休克或AKI风险患者建议血管升压药物联合液体治疗–去甲肾上腺素：增加CrCl–多巴胺：副作用更多–加压素：与去甲联用•现有证据尚不支持哪一种药物更具优势血流动力学管理目标•必需达到血流动力学和氧合参数的基础目标，以防止围手术期高危患者或感染性休克患者AKI进展或恶化•脓毒症性休克患者在入院后6h内早期治疗目标（earlygoaldirectedtherapy,EGDT）–MAP≥65mmHg;–CVP在8-12mmHg;–血液乳酸改善;–中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70％;–尿量≥0.5ml/kg/h。血流动力管理目标•围手术期高危患者血流动力学管理目标：维持组织灌注和供氧，预防AKI发生–避免低血压–充分供氧–容量管理–合理使用血管活性药物–合理使用正性肌力药物–谨慎使用血制品AKI患者的全身支持治疗•液体平衡–液体正平衡可降低危重患者生存率，延长机械通气时间和ICU住院时间(FACCTtrial)–容量超负荷可减少肾血流灌注压力、增加腹内压，导致肾功能恶化液体超负荷对组织器官的不良影响液体超负荷颅内水肿认知功能障碍谵妄肝充血合成功能受损胆汁淤积组织水肿淋巴回流障碍微循环紊乱伤口预后不良、感染压疮肾静脉压肾间质水肿肾血流降低组织间隙压增加肾小球率过滤下降水钠潴留心肌水肿传导障碍舒张功能障碍肺水肿气体交换受损肺顺应性下降呼吸做功增加肠道水肿吸收不良肠梗阻内脏水肿腹间隔综合征高钾血症处理–静推钙盐–静推胰岛素-葡萄糖–阳离子交换树脂–β2激动剂–呼吸性碱中毒–利尿剂–饮食限钾–肾脏替代治疗药物剂量调整•停止所有可能的肾毒性药物•由肾脏排泄的药物剂量应根据患者的肾功能调整血糖控制•ICU危重患者建议采用胰岛素治疗–目标空腹血糖150mg/dl[8.33mmol/L]，而非180-200mg/dl[9.99-11.1mmol/L]–有目的地预防低血糖（2B）•为了防止低血糖，频繁监测血糖水平不应低于110mg/dl（6.1mmol/L）。营养支持•AKI任何阶段患者，建议摄取总热量20-30kcal/kg/d(2C)•不建议为预防或延缓肾脏代替治疗而限制蛋白质摄入(2D)•建议避免能量和蛋白质摄入过量(2D)营养支持•蛋白质摄入量：–不需要透析、非高分解代谢AKI患者0.8-1.0g/kg/d–肾脏替代治疗AKI患者：1.0-1.5g/kg/d(2D)–高分解、行CRRT治疗的AKI患者：蛋白质摄入最大量为1.7g/kg/d(2D)•优先考虑肠内营养(2C)利尿剂•不要用利尿剂预防AKI.(1B)•不要用利尿剂治疗AKI,除非容量超负荷(2C)呋塞米对全因死亡率的影响甘露醇•虽有动物实验及临床证据证明了甘露醇的有效性，但是临床上缺乏对照组，即缺乏充分有力的前瞻性随机临床试验来进行甘露醇和其他药物的比较。•基于上述原因，只能认为用甘露醇在保护急性肾损伤（AKI）方面缺乏科学证据。扩血管药物•不建议使用低剂量的多巴胺来预防或治疗AKI。（1A）•不建议使用以下药物​​预防或治疗AKI。–非诺多巴（2C）–心房利钠肽，用以预防（2C）或治疗AKI（2B）其他药物治疗•不推荐使用重组胰岛素生长因子-1预防或治疗AKI（1B）•腺苷受体拮抗剂：围生期窒息的新生儿可使用单剂茶碱治疗(2B)促红细胞生成素•EPO可预防择期冠状动脉旁路移植术后并发AKI。术前静推促红细胞生成素300U/kg或生理盐水,术后13/71例并发AKI–EPO组：3/36例并发AKI（8％）–安慰剂组:10/35例并发AKI（29％),P=0.035•术后肌酐升高及eGFR下降程度，EPO组明显低于对照组。氨基糖苷类相关AKI预防•应减少氨基糖苷类抗生素的应用(2A)•肾功能正常的患者，建议氨基糖苷类的用法为每天一次，不要分次用药。CKD患者延长给药间隔不能减少AKI(2B)•建议监测血药浓度，特别是用药24h，多次用药(1A)•每日单次用药，用药48h者也要监测血药浓度(2C)•必要时氨基糖苷类可以局部用药（如雾化吸入）(2B)两性霉素B相关AKI预防•尽量使用吡咯类或棘白菌素类抗真菌药物(1A)•治疗系统性真菌病或寄生虫感染时，推荐使用两性霉素脂质体(2A)造影剂肾病•在静脉使用造影剂之后应当根据指南对AKI进行诊断和分期(NotGraded)•在静脉使用造影剂之后发生AKI者必需寻找其他可能的病因(NotGraded)造影剂肾病•需要静脉或动脉造影检查之前所有病人都应当进行风险评估(1A)•在造影之前需要筛查是否存在肾脏疾病(1A)•尽量用其他方法替代造影检查(NotGraded)•发生CI-AKI的高危患者尽量减少造影剂剂量(NotGraded)高危患者造影剂肾病的预防•高危患者尽量使用等渗或低渗造影剂，不要用高渗造影剂（2B）•不推荐高危患者行预防性HD或HF（1C）造影剂肾病的药物干预•推荐使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容(1A)•不推荐口服水化治疗（1C）•推荐造影剂肾病高危患者使用NAC联合等张晶体治疗（2D）•建议不用茶碱预防造影剂肾病（2C）•建议不用非诺多巴预防造影剂肾病（1B）AKI肾脏替代治疗（RRT）时机•在出现危及生命的水、电解质和酸碱紊乱时应急诊开始RRT(NotGraded)•开始RRT的时机，不仅要参考BUN和血清肌酐水平，更重要的是患者是否存在可被RRT纠正的异常和临床状况(NotGraded)RRT的应用临床应用注释肾脏替代属传统指征，用于少量或无残余肾功能时危及生命并发症无RCT验证其标准高钾血症透析可有效清除血钾，但必需频繁监测血钾，并联合药物治疗酸中毒AKI常合并代谢性酸中毒，RRT纠正的效果有赖于基础疾病肺水肿RRT可减少机械通气支持，也可用于伴肺水肿的机械通气者尿毒症并发症(心包炎,出血)通常在此类并发症出现之前已开始RRT非急诊并发症溶质清除BUN不只反映肾功能，还受分解代谢和容量状态影响血清肌酐受年龄、种族、肌肉含量、分解代谢和容量分布影响液体清除是决定是否RRT的重要指征纠正酸-碱异常无标准推荐RRT的应用临床应用注释肾脏支持用于辅助肾脏功能，调节容量状态和控制溶质水平容量控制容量超负荷是影响AKI预后的重要因素清除多余容量可改善CHF预后术中容量清除可改善儿童心脏手术患者的预后营养少尿时限制液体摄入可导致营养摄入不足，RRT有助于营养支持药物治疗RRT有助于完成药物治疗而不导致容量超负荷酸碱、电解质应用RRT治疗ARDS的允许性高碳酸血症性酸中毒，不致引发容量超负荷和高钠血症调整溶质降低溶质负荷（如肿瘤溶解综合征），虽然尚不十分肯定，RRT有可能通过清除细胞因子而调控脓毒症AKI时停止RRT的时机•肾功能恢复可以满足患者治疗的需要，引起AKI的原发疾病好转(NotGraded)–尿量增加（不适用于非少尿患者）–血清肌酐水平自行下降–肌酐清除率12ml/min可以考虑停止肾脏替代，20ml/min可以停止肾脏替代•建议不要用利尿剂来促进肾功能恢复，或通过利尿关不知RRT频率（2B）•要有“撤机程序”：逐渐减少治疗剂量和频次，改变治疗方式30Thankyou!