急性肾损伤-KDIGO指南解读

急性肾损伤-KDIGO指南解读徐州医学院附属医院KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)是一个非盈利性、独立于任何已有组织的医学团体。旨在通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定适合于肾脏病患者的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏病患者医疗水准和预后的目的。KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes（KDIGO）2012年KDIGO在《国际肾脏》杂志的增刊（KidneyIntSuppl)发布了最新制定的急性肾损伤指南。2012年2月KDIGO首次在中国上海举办了临床实践研讨会，来自国内外的肾脏病学专家对急性肾损伤、肾小球肾炎和贫血指南进行了深入探讨。前言急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)既往也称为急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF),是临床常见的重危病之一,发病率逐年提高。一直以来，学者对于急性肾损伤的定义、诊断及治疗都存在较大争议。KDIGO（全球肾脏病改善委员会）在2012年发表了AKI指南，对AKI的定义、分期及诊治制定了一系列的推荐和建议意见。KDIGO工作组成员JohnAKellum,MD,FCCM,FACP(Co-Chair),USANorbertLameire,MD,PhD(Co-Chair),Beigium•PeterAspelin,MD,PhD,Sweden•RashadSBarsoum,MD,FRCPEgypt•EmmanuelABurdmann,MD,PhD,Brazil•StuartLGoldstein,MD,USA•ChariesAHerzog,MD,USA•MichaelJoannidis,MD,Austria•AndreasKribben,MD,Germany•AndrewSLevey,MD,USA•AlisonMMacLeod,MBChB,MD,FRCP,UK•RavindraLMehta,MD,FACP,FASN,USA•PatrickTMurray,MD,FASN,FRCPI,FJFICMI,Ireland•SaraladevlNaicker,MBChB,MRCP,FRCP,FCP(SA),PhD,SouthAfrica•StevenMOpal,MD,USA•FranzSchaefer,MD,Germany•MietSchetz,MD,PhD,Belgium•ShigehikoUchino,MD,PhD,JapanEvidenceReviewTeam-TuftsMedicalCenter,BostonkatrinUhhg,MD,MS(Project-Director)JoseCalvo-Broce,MD,MS,NephrologyFellowAneetDeo,MD,MS,NephrologyFellowAKI指南的理论依据•AKI患病率高；尚无标准定义•AKI可以早期诊断和预防•AKI对疾病是一个沉重的负担（发病率和死亡率）•AKI的人均治疗费用高昂•AKI的预防、诊断、治疗以及预后在临床实践中存在很大差异•临床实践指南可有助于减少上述差异，改善临床预后，降低耗费指南纲要•AKI的定义•AKI的预防和治疗•对比剂导致的AKI•AKI治疗的透析干预AKI的定义与分类AKI框架DeathDeathConceptualModelforAKIComplicationsComplicationsNormalNormalIncreasedriskIncreasedriskAntecedentsIntermediateStageAKIOutcomesDamageDamageGFRGFRKidneyfailureKidneyfailureStagesdefinedbycreatinineandurineoutputaresurrogatesMarkerssuchasNGAL,KIM-1,andIL-18aresurrogatesGFRDamageAKI的RIFLE标准（2004年，国际急性透析质量行动组织，ADQI）AKIN提出的RIFLE修订标准（2007年）CHAPTER2.1：AKI的定义与分类2.1.1AKI按以下进行定义（未分级）：48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl(＞26.5umol/l)，或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6小时尿量＜0.5ml/kg/h。CHAPTER2.1：AKI的定义与分类2.1.2：AKI按以下标准判断严重程度（未分级）KDIGO-AKI诊断标准结合了先前急性透析质量方案开发协作组(ADQI)的分层诊断标准(RIFLE标准)和AKI工作组(AKIN)标准各自的优点，与传统的急性肾功能衰竭(ARF)的定义相比，AKI把肾功能受损的诊断提前，有利于早期救治。AKI的预防与治疗CHAPTER3.1:AKI防治的血液动力学监测与支持治疗•3.1.1：存在AKI风险或已发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗。（2B）•3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升血压药物。（1C）•3.1.3：我们建议对围手术期的病人（2C）或败血症休克（2C）的病人，依循治疗方案调控血流动力学与氧合参数，以预防AKI的发生或恶化。CHAPTER3.3:血糖控制与营养支持治疗•3.3.1：对于危重病人，我们建议胰岛素治疗目标为：血浆葡萄糖110-149mg/dl(6.11-8.27mmol/l)。（2C）•3.3.2：我们建议AKI任何分期的病人总能量摄入达到20-30kcal/kg/d。（2C）CHAPTER3.3:血糖控制与营养支持治疗•3.3.3:我们建议不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白质的摄入。（2D）•3.3.4：我们建议非高分解、不需要透析的AKI病人摄入蛋白质0.8-1.0g/kg/d(2D),发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5g/kg/d(2D),行持续性替代治疗（CRRT）及高分解状态的病人最高达1.7g/kg/d(2D)。•3.3.5：我们建议优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养（2C）。CHAPTER3.4:AKI患者利尿剂的使用•3.4.1：我们推荐不要使用利尿剂来预防AKI(1B)。•3.4.2：我们建议不要使用利尿剂来治疗AKI，除非是在治疗高容量负荷时(2C)。CHAPTER3.5:血管活性药：多巴胺、非诺多泮以及心房钠尿肽•3.5.1：我们推荐不使用低剂量多巴胺来预防或治疗AKI(1A)。•3.5.2：我们建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI(2C)。•3.5.3：我们建议不使用心房钠尿肽(ANP)来预防(2C)或治疗(2B)AKI。CHAPTER3.6:生长因子治疗•3.6.1：我们推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）来预防或治疗AKI(1B)。CHAPTER3.7:腺苷受体拮抗剂•3.7.1：我们建议可以给予因围产期重度缺氧而处于AKI高风险的新生儿单剂量茶碱。（2B）CHAPTER3.8:氨基糖苷类和两性霉素相关AKI的预防•3.8.1：我们建议不要使用氨基糖苷类药物治疗感染，除非没有其他可替代的合适的、相对肾毒性更小的药物。（2A）•3.8.2：我们建议稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖苷类药物治疗采用每日单次剂量，而不是每日多次剂量的治疗方式。（2B）CHAPTER3.8:氨基糖苷类和两性霉素相关AKI的预防•3.8.3：我们推荐，对每日多次剂量给予氨基糖苷类药物超过24小时的病人，进行血药浓度监测。（1A）•3.8.4：我们建议，对每日单次剂量给予氨基糖苷类药物超过48小时的病人，进行血药浓度监测。（2C）•3.8.5：我们建议当方便与适宜时，局部使用氨基糖苷类药物（如呼吸道气溶胶、缓释抗生素珠）来代替静脉用药。（2B）CHAPTER3.8:氨基糖苷类和两性霉素相关AKI的预防•3.8.6：我们建议使用脂质制剂的二性霉素B，而不是传统制剂的二性霉素B。（2A）•3.8.7：我们推荐在治疗系统性真菌或原虫感染时，如果推测二者疗效相当，应当使用唑类抗真菌药物和/或棘白菌素，而不是传统制剂的二性霉素B。（1A）CHAPTER3.9:危重症患者AKI的其他预防措施•3.9.1：我们建议不要仅为了降低围手术期AKI或RRT治疗的发生率，而采用非体外循环冠脉搭桥手术。（2C）•3.9.2：我们建议不要对伴有低血压的重症病人使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI。（2D）•3.9.3：我们推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKI。（1A）对比剂导致的AKICHAPTER4.1:对比剂导致的AKI：定义、流行病学以及预后4.1：使用血管内对比剂后，按照推荐2.1.2明确是否发生AKI并进行分期。（未分级）4.1.1：当病人应用对比剂后发生肾功能变化，应评估是否发生CI-AKI及有无导致AKI的其他可能原因。（未分级）CHAPTER4.2:CI-AKI高危人群的评估•4.2.1：在考虑实施血管内应用碘对比剂（i.v.或i.a.）的操作前，应该对所有病人评估CI-AKI的风险，尤其要筛查是否已经存在肾脏功能受损。（未分级）•4.2.2：对于CI-AKI的高危患者，考虑使用其他的影像学检查方法。（未分级）CHAPTER4.3:CI-AKI的非药物性预防措施•4.3.1：对CI-AKI的高危患者，尽可能使用最低剂量的对比剂。（未分级）•4.3.2：对CI-AKI的高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘对比剂，为不应用高渗碘对比剂。（1B）CHAPTER4.4:CI-AKI的药物性预防措施•4.4.1：对于CI-AKI高危患者，我们推荐应用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量，而不是非静脉途径扩张容量。（1A）•4.4.2：对于CI-AKI高危患者，我们推荐不要仅通过口服补液预防AKI。（1C）CHAPTER4.4:CI-AKI的药物性预防措施•4.4.3：对于CI-AKI高危病人，我们建议联合口服NAC与静脉输注等张晶体溶液来预防AKI。(2D)•4.4.4：我们建议不使用茶碱预防CI-AKI。(2C)•4.4.5：我们推荐不使用非诺多泮预防CI-AKI。(1B)CHAPTER4.5:血透或血滤的疗效•4.5.1：对于CI-AKI高风险病人，我们建议不预防性使用IHD或HF来清除造影剂。（2C）AKI治疗的透析干预AKI患者RRT治疗有以下目标维持水电解质、酸碱平衡以及体液稳态预防肾脏进一步受损有助于肾功能恢复使用其他支持治疗（例如抗生素，营养治疗等）可以不受限制或不出现并发症CHAPTER5.1：AKI患者RRT治疗的时机•5.1.1：如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。（未分级）•5.1.2：不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势。（未分级）利尿剂在AKI防治中的作用倾向于利尿剂治疗：1.容量负荷过多2.从少尿变成非少尿型ARF利尿剂在AKI防治中的作用•不建议常规使用利尿剂•只有在充分纠正容量状态后才能在少尿患者中使用大剂量襻利尿剂•应限制应用时间•具有ARF治疗经验的肾脏科医生及时会诊非常重要！利尿剂在AKI防治中的作用•肾脏科医生和ICU医生需认识到及时成功地纠正少尿，患者仍为ARF，只是另一种较轻的形式•并不能改善预后•仍需及时行透析治疗利尿剂在AKI防治中的作用•5.2.2：我们建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT的疗程或降低频率。（2B）CHAPTER5.3:抗凝•RRT抗凝的目标是预防滤器血块形成，提高膜通