高血压五项指标的生理功能、分泌调节及临床意义

高血压五项指标的生理功能、分泌调节及临床意义（一）：下丘脑—垂体—肾上腺皮质（HPA）轴：机体应激时，通过HPA轴释放促肾上皮质激素释放激素(CRH)，后者使垂体释放促肾上腺皮质激素（ACTH），ACTH作用于肾上腺皮质使其释放糖皮质激素。糖皮质激素又反馈抑制下丘脑、垂体释放肽类激素，以达到自稳作用。HPA轴的紊乱会导致皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生等肾上腺疾病，引起继发性高血压。因此检测HPA轴对继发性高血压的诊断有重要的意义。图2：下丘脑—垂体—肾上腺皮质（HPA）轴1：促肾上腺皮质激素：ACTH是脊椎动物脑垂体分泌的一种多肽类激素，它能促进肾上腺皮质的组织增生以及皮质激素的生成和分泌。ACTH的生成和分泌受下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）的直接调控。分泌过盛的皮质激素反过来也能影响垂体和下丘脑，减弱它们的活动。ACTH是一个含39个氨基酸的多肽，分子量为4500。ACTH分子上的1-24位氨基酸为生物活性所必需的，25-39位氨基酸可保护激素，减慢降解，延长作用时间。各种动物的ACTH前24位氨基酸均相同，因此，从动物（牛、羊、猪等）腺垂体提到的ACTH对人有效。ACTH的分泌呈现日节律波动，入睡后ACTH分泌逐渐减少，午夜最低，随后又逐渐增多，至觉醒起床前进入分泌高峰，白天维持在较低水平，入睡时再减少。由于ACTH分泌的日节律波动，促糖皮质激素的分泌也出现相应的波动。ACTH分泌的这种日节律波动，是由下丘脑CRH节律性释放所决定的。ACTH增高可见于原发性肾上腺皮质功能减退症、异位ACTH综合征、库欣病、Nelson综合征、先天性肾上腺皮质增生症、遗传性肾上腺皮质对ACTH不反应综合征、周期性ACTH、ADH分泌增多综合征、其他（如手术、创伤、休克、低血搪等均可使ACTH分泌增多）。ACTH降低可见于垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质腺瘤或癌、单纯性ACTH缺乏综合征、医源性ACTH减少等。ACTH检测的临床意义鉴别皮质醇增多症，判断下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能状态①肾上腺皮质肿瘤患者血皮质醇增高，而血ACTH水平极低；②垂体依赖性皮质醇增多症，ACTH常轻度升高；③异位ACTH综合征：ACTH含量明显增高，见于恶性肿瘤；④还可作为异位ACTH肿瘤手术、放疗、药物治疗的疗效观察、病情转归以及复发的指标。鉴别肾上腺皮质功能不全①原发性肾上腺皮质功能减低和先天性肾上腺皮质增生，ACTH含量增高；②下丘脑或腺垂体功能减低所致继发性肾上腺功能不全，则ACTH含量下降。2：皮质醇皮质醇，也可称为“氢化可的松”，是肾上腺在应激反应里产生的一种糖皮质激素。它的生理功能包括调节碳水化合物的代谢和电解质和水的分布。同时，皮质醇还有免疫抑制和抗炎的作用。在正常人体内，皮质醇的分泌最终是由中枢神经系统来控制的。应激（例如：受伤、禁食、手术、考试等）促使下丘脑释放促肾上腺皮质素释放激素（CRH）。CRH与垂体前叶的受体结合，刺激促肾上腺皮质激素（ACTH)的释放，ACTH作用于肾上腺皮质，增加皮质醇的合成和分泌。皮质醇通过血流可以作用于下丘脑和垂体，对CRH和ACTH的分泌起负反馈调节作用，同时作用于靶组织发挥生理作用。整个调节系统是一个封闭的环。血液中皮质醇水平昼夜变化，最高水平出现在早晨，最低水平出现在午夜或者入睡后的3-5小时。昼夜更替的信息由视网膜传递给下丘脑的视交叉上核。但是，新生儿却没有这种昼夜的变化，而在出生后的2个星期到9个月之间开始这种昼夜变化。血清皮质醇水平的变化通常和不正常的ACTH水平，抑郁，心里应激相关，同时也包括一些应激因素如低血糖，疾病，发热，创伤，手术，疼痛，强体力活动，极端温度。怀孕和雌激素治疗可以显著的提高皮质醇的水平，其他一些刺激例如严重的应激也会增加皮质醇的分泌。皮质醇增高见于：①妊娠、口服雌激素或避孕药者可因皮质类固醇结合球蛋白结合力增加而至皮质醇增高。②功能性肾上腺疾病、库欣综合征患者，血皮质醇明显升高，昼夜节律消失，下午和晚上无明显降低。③以为ACTH肿瘤患者垂体前叶功能亢进时，血皮质醇升高。④各种应激状态，如创伤，手术，寒冷，心肌梗塞可暂时升高。皮质醇降低见于：①原发性或继发性肾上腺皮质功能减退者，如阿狄森病、肾上腺结核、肾上腺切除。②垂体前叶功能低下等。检测皮质醇，可以直接检测肾上腺的功能状态，同时可以间接观察垂体的功能状态。3：ACTH、皮质醇节律变化ACTH和皮质醇的分泌均呈现日节律波动，入睡后ACTH和皮质醇分泌逐渐减少，午夜最低，随后又逐渐增多，至觉醒起床前进入分泌高峰，白天维持在较低水平，入睡时再减少。ACTH和皮质醇的节律异常提示机体肾上腺或垂体发生病变：①库欣氏病：垂体ACTH分泌过多伴肾上腺皮质增生。②异位ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌大量ACTH、伴肾上腺皮质增生③异位CRH分泌综合征④不依赖ACTH的库欣综合征，如：肾上腺皮脂腺瘤，肾上腺皮质癌，原发性色素结节性肾上腺病，大结节性巨大肾上腺病⑤假性库欣综合征，外源性皮质醇增多症等综上所述：ACTH和皮质醇的节律测定以及联合检测用于评价下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能是否正常，根据相应的激素水平及节律判断疾病类型，指导临床医生对疾病进行治疗。表3：下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴异常提示疾病促肾上腺皮质激素（ACTH）异常↓↑皮质醇（Cortisol）↑原发性皮质醇增多症(库欣综合征)继发性皮质醇增多症(垂体或异位瘤,库欣氏病)↓继发性低皮质醇症(垂体肿瘤,席汉综合症)原发性低皮质醇症(阿狄森氏病,纳尔逊氏综合征)（二）：肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统：肾素、血管紧张素、醛固酮三者是一个相连的作用系统，称为肾素-血管紧张素-醛固酮系统，通过对血容量和外周阻力的控制，调节人体血压、水和电解质平衡，来维持机体内环境恒定。当血压降低时，肾脏开始分泌肾素，肾素可以使血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ，并在血管紧张素转化酶的作用下生成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ使血管收缩，导致血压升高，同时也可作为效应分子刺激醛固酮的释放，醛固酮有保钠排钾的作用，能引起血压增高，导致高血压。所以检测RAAS指标对高血压的诊断有重要的意义。图3：肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统1：肾素肾素是肾小球旁器、球旁细胞释放的一种蛋白水解酶。肾素前体由406个氨基酸组成，其中包含两个前片段，分别为20和46个氨基酸。成熟的肾素包含340个氨基酸，分子量为37KD。肾素释放受多方面因素的调节，当动脉血压降低，循环血量减少时，入球小动脉的血压和血流量均减少，对入球小动脉的牵张刺激减弱，激活了管壁的牵张感受器，促进球旁细胞释放肾素。同时，肾小球滤过率随肾血流量减少而减少，流过致密斑的钠离子浓度减少，致密斑被激活，转而促进球旁细胞释放肾素。球旁细胞受交感神经支配，交感神经兴奋，增加肾素释放。肾素经肾静脉进入血液，能催化血浆中的血管紧张素原（在α2球蛋白中）转变成血管紧张素Ⅰ（10肽），血液和肺组织中的转换酶使血管紧张素Ⅰ降解为血管紧张素Ⅱ（8肽），后者可被氨基肽酶水解为血管紧张素Ⅲ（7肽）。这三种血管紧张素均有生物活性，其中血管紧张素Ⅱ、Ⅲ的生物活性较强，而后者在血中的浓度较低，故以血管紧张素Ⅱ的生物活性最强。血管紧张素原和转换酶等经常存在于血浆中，肾素的释放是决定血浆中血管紧张素浓度的关键性条件。筛查原发性醛固酮增多症(PHA)最常用的方法是计算血浆醛固酮浓度和血浆肾素活性的比，即PAC/PRA。因为PRA得检测需要特殊的样本前处理过程，因此检测时间很长，同时由于存在大量的纯手工操作，因此不同实验室和不同产品之间的结果重复性和一致性比较差。不同PRA检测的下限差别比较大，因此，不同检测的cutoff值差别很大。PRA检测的价值和实用性受到了挑战。而检测血浆中肾素浓度(PRC)的系统可以克服这些不足。有文献研究表明，用于筛查原发性醛固酮增多症时，同传统的醛固酮(pmol/L)//PRA(ng/mL/h)大于750相比，当病人的醛固酮(pmol/L)/PRC(microIU/mL)大于35，即醛固酮（pg/ml）/PRC（pg/ml）大于67，同时醛固酮浓度大于110pg/ml时，能够达到100%的灵敏度和93%的特异性。肾素检测通常的临床意义有：①：应用于诊断由于肾动脉狭窄导致的高血压或肾血管性高血压，大约10%的成年人存在高血压的症状，肾动脉狭窄是一部分高血压病人的主要病因。②：帮助临床医生决定是否进行肾血管的影像学研究。③：对于诊断原发性醛固酮增多症具有重要的意义。④：能够为原发性高血压病人心血管系统的并发症的发生提供有效的信息。对于一些肾上腺功能低下并采用类固醇激素替代治疗的病人，当治疗效果充足时，肾素水平正常，当治疗效果不足时，肾素水平过高。2：血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅱ是一种能够收缩血管升高血压的多肽。它是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的一部分。许多降血压药物以血管紧张素Ⅱ为靶分子。血管紧张素Ⅱ也能够刺激肾上腺皮质分泌醛固酮。醛固酮促进远端肾单位的钠潴留，同时也能够升高血压。血管紧张素Ⅱ来自于它的前体分子—血管紧张素原，由肝脏产生。血管紧张素Ⅰ被血管紧张素转化酶(ACE)切除C端的两个氨基酸残基后，转化为血管紧张素，ACE主要存在于肺的毛细血管。血管紧张素Ⅱ可以发挥内分泌、旁分泌和胞分泌的作用。血管紧张素Ⅱ能够被血管紧张素酶转化为血管紧张素Ⅲ。在外周血中，血管紧张素Ⅱ的半衰期通常为30秒左右，在组织中，它的半衰期通常为15-30分钟。血管紧张素Ⅰ是一个10肽，能够被各种酶切割为4种多肽片段，分别为血管紧张素Ⅱ(Ang1-8),血管紧张素Ⅲ(Ang2-8),血管紧张素Ⅳ(Ang3-8)和血管紧张素1-7(Ang1-7)。Ang1-7能够被进一步降解为一个无活性的5肽片段Ang1-5。血管紧张素Ⅱ是肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节血压的一个直接作用物质。同时，AⅡ也能够作为促生长因子直接促进血管内皮细胞的增生。最近的研究发现，AⅡ直接和血管内皮细胞增生，血管狭窄和动脉血管阻力增加有直接关系。因此，AⅡ的检测被越来越重视，用于高血压的诊断和治疗效果的检测。摄取ACEI后，活性肾素和AⅠ的水平会立即升高，同时伴有血浆AⅡ水平的降低。因此，短期内血浆AⅡ的水平体现了RAS系统的对ACEI的一个调整和适应过程。长期ACEI的治疗通常会伴有血浆AⅡ水平的反弹。这可能主要是由于AⅡ的其他合成途径的代偿升高。AⅡ的水平反弹提示，在高血压的长期治疗过程中，要对AⅡ的水平进行连续和不间断的监测。AⅡ的检测是一个非常有帮助的工具，能够监测药物的作用和效果，评价疗效。同时对于充血性心力衰竭的治疗可以起到很好的评价和指导作用AⅡ具有增强血管收缩能力和提升血压的功能，是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的重要物质，在机体的血压、水和电解质平衡的调节上起着重要作用。血浆中AⅡ含量的测定，可为多种高血压和肾脏疾病分型与诊断提供依据。对肺水肿的兵病理分析及临床分期也有一定的意义。血浆AⅡ水平升高常见于原发性醛固酮增多症、血容量的减少（如出血、肾上腺功能低下、利尿剂治疗）、单侧肾动脉狭窄、原发性高血压、充血性心力衰竭等。血浆AⅡ水平降低，常见于原发性高血压低肾素型、血容量的增加（高盐饮食、类固醇治疗等）、原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能低下、17-α羟化酶缺乏症、糖尿病等。3：醛固酮醛固酮是由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质激素，主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管，增加对钠离子的重吸收和促进钾离子的排泄，也作用于髓质集合管，促进氢离子的排泄，酸化尿液。醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，其进入远曲小管和集合管上皮细胞后，与胞浆内受体结合，形成激素-受体复合体，后者通过核膜，与核中DNA特异性结合位点相互作用，调节特异性mRNA转录，最终合成多种醛固酮诱导蛋白，进而使关腔膜对Na+的通透性增大，线粒体内ATP合成和管周膜上钠泵的活动性增加，从而导致对Na+的重吸收增强，对水的重吸收增加，K+的排出量增加。醛固