ICD与主要诊断选择

1主要内容医院评审要求4.27.2.4【C】病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【B】符合“C”，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【A】符合“B”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。1.1.2.1规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位疾病分类库和手术库、编码人员资质ICD介绍国际疾病分类（ICD)是世界卫生组织各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是国际上通用的疾病分类方法。按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码，来实现国际交流、医学科研检索等功能。如：急性透壁性心肌梗死I21.3通过国际疾病分类，将疾病诊断和其他健康问题的词句转换成编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理。ICD的修订过程目前使用的是国际疾病分类第10次修订版，简称ICD-10。是InternationalClassificationofDiseasesClinicalModificationof9thRevisionOperationsandProcedures国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD–9–CM–3目前我国使用的最新版本是2011版类目表：00–99（编码至细目）每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作条目，索引所列内容更新更全。ICD–9–CM–3（手术与操作）疾病分类的使用机构医疗行政管理部门各级医院社区医疗机构CDC与防疫站公安局医保部门疾病分类应用范畴医疗统计住院病人病案首页临床路径表医院评审报表医院重点学科报表手术分级管理报表肿瘤报告传染病报告死因证明书单病种结算、医保门诊费用结算10疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，例如，第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准，但是类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心，例如：A19粟粒性结核病的亚目，A19.0至A19.2的分类轴心是以部位为轴心，而这个类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性。一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。疾病分类轴心11疾病名称的构成病因+部位+病理+临床表现结核性+脑膜+炎肺+鳞状细胞癌手术名称的构成（范围）部位＋术式＋入路＋疾病性质阑尾切除术（范围)部位＋术式肛门瘘关闭术（范围)部位＋术式＋疾病性质垂体腺瘤切除术，经额（范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质疾病和手术名称构成如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为：按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎等。按解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺炎等。按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。如果诊断只写：“肺炎”为不规范性诊断名称，ICD-10编码（J18.9），未特指（NOS）不明原因。例：卵巢癌根治术（1）68.4:指单纯全子宫切除,可伴有附件切除[65.61]。（2）68.6:指全子宫切除,伴有附件和盆腔淋巴结切除[65.61;40.5]。（3）68.8:指全盆腔器官清扫,包括子宫、双附件、阴道、膀胱、尿道、乙状结肠、直肠。需另编码为结肠造口术[46.12~46.13],淋巴结清扫术[40.3;40.5],尿路转流术[56.51~56.79]。卵巢癌根治术是一个不定型的根治性手术,需要根据切除的具体部位、盆腔清扫的情况作综合编码14ICD的结构序号疾病系统编码范围1第一章某些传染病和寄生虫病A00-B992第二章肿瘤C00-D483第三章血液及造血器官疾病和某些实际免疫机制的疾患D50-D894第四章内分泌、营养和代谢疾病E00-E905第五章精神和行为障碍F00-F996第六章神经系统疾病G00-G997第七章眼和附器疾病H00-H598第八章耳和乳突疾病H60-H959第九章循环系统疾病I10-I9910第十章呼吸系统疾病J00-J9911第十一章消化系统疾病K00-K9312第十二章皮肤和皮下组织疾病L00-L9913第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病M00-M9914第十四章泌尿生殖系统疾病N00-N9915第十五章妊娠，分娩和产褥期O00-O9916第十六章起源于围生期的某些情况P00-P9617第十七章先天性畸形，变形和染色体异常Q00-Q9918第十八章症状,体征和临床与实验异常所见,不可归他处R00-R9919第十九章损伤，中毒和外因的某些其他后果S00-T9820第二十章疾病和死亡的外因V01-Y9821第二十一章影响健康状况和与保健机构接触的因素Z00-Z9922第二十二章用于特殊目的的分类U00-U99早期定义：1）手术室内进行2）采用麻醉方式3）用手术刀进行的外科操作。现代定义：指对患者直接实施的诊断性和治疗性操作包括：1）传统意义的外科手术2）内科非手术性诊断和治疗操作3）实验室检查4）部分对标本的诊断性操作手术操作分类＝手术+医疗操作手术的定义章名称编码范围第一章操作和介入NEC00第二章神经系统手术01－05第三章内分泌系统手术06－07第四章眼部手术08－16第五章其它各类诊断性和治疗性操作17第六章耳部手术18－20第七章鼻口咽部手术21－29第八章呼吸系统手术30－34第九章心血管系统手术35－39第十章血液和淋巴系统手术40－41手术操作分类类目表章名称编码范围第十一章消化系统手术42－54第十二章泌尿系统手术55－59第十三章男性生殖器官手术60－64第十四章女性生殖器官手术65－71第十五章产科操作72－75第十六章肌肉骨骼系统手术76－84第十七章体被系统手术85－86第十八章其他诊断性和治疗性操作87－99第1章（操作和介入）、第5章（其它各类诊断性和治疗性操作）、第18章（其他诊断性和治疗性操作）外，其它章节按解剖系统分类，并按编码的大小顺序排列；包括了卫生部、CDC重点管理疾病例如：临床路径K85急性胰腺炎K85.001特发性急性胰腺炎轻症K85.002特发性急性胰腺炎重症K85.101胆汁型急性胰腺炎轻症K85.102胆汁型急性胰腺炎重症K85.201酒精性急性胰腺炎轻症K85.202酒精性急性胰腺炎重症K85.301药物型急性胰腺炎轻症K85.302药物型急性胰腺炎重症……19作用：1、统计分类（形成疾病、手术谱）2、医疗管理（合理用药、临床路径）3、流行学病（疾病预防）4、医疗付费（DRGs）提高疾病分类质量是保护医院利益主要诊断的选择主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。其它诊断的概念其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。其它诊断是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴随症等。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。其它诊断填写原则1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。24主要诊断选择原则总则（三大原则）：1、对患者健康危害最大（疾病直接危及患者生命）例如：急性化脓性阑尾炎术中或治疗过程中患急性心肌梗死选择：急性心肌梗死25主要诊断选择原则2、化费医疗精力最多（此次住院的目的和主要治疗的疾病）例如：膝骨性关节炎、股骨头坏死行人工髋关节置换术选择：股骨头坏死26主要诊断选择原则3、住院时间最长的疾病（治疗时间长的疾病）例如:重度烧伤、肺炎共住院128天肺炎治疗“7天”疗效“痊愈”选择：重度烧伤27主要诊断选择细则和方法病因优先：对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。例如1:高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择:高血压动脉硬化性心脏病28主要诊断选择细则和方法A：如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。例如2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择:急性膈面正后壁心肌梗死29主要诊断选择细则和方法B:不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断。例3：呼吸、循环衰竭感染性休克肺部感染脑出血选择:脑出血例4：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。例5：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病选择：肺心病31主要诊断选择细则和方法对已治和未治疗疾病，应选择已治的疾病为主要诊断例6：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎例7:重症肌无力(未治)肺部感染(已治)选择:肺部感染病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。例8：发热选择：发热例9：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。例10：急性胆囊炎？选择：急性胆囊炎例11：可疑肺癌–已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察注：对于例1按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并按照急性胆囊炎给予相关的检查、检验和治疗）34主要诊断选择细则和方法当多个诊断没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发……”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。例12：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对HIV病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码例13：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤为主要编码，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。36主要诊断选择细则和方法当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。例14:肾衰竭N1903高血压性肾病I12.903选择:高血压肾病伴有肾衰竭I12.0如：胆囊炎与胆石症、重叠综合症等例15急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎选择：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎例16流行性感冒肺炎选择：流行性感冒伴肺炎38主要诊断选择细则和方法后遗症的类目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。例17：陈旧性脑梗塞所致的言语困难选择：言语困难39主要诊断选择细则和方法例18：陈旧性股骨骨折股骨骨折畸形愈合选择:股骨骨折畸形愈合例19：脑血管病后偏瘫（陈旧性）选择：偏瘫例20：脑血管意外伴有