ICD编码规则及实践要点

曾跃萍ICD编码规则及实践要点•ICD简介•ICD-10基础知识及重点难点分析•ICD-9-CM-3基础知识及重点难点分析•国际疾病分类[疾病和有关健康问题的国际统计分类]（InternationalClassificationofDiseases，ICD）疾病分类国际通用的是第十次修订本，简称ICD-10手术操作分类通用的是第九次修订本，简称ICD-9-CM-3–国际疾病分类（ICD-10）中使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理–手术操作分类（ICD-9-CM-3）中使用的手术操作特征可以归纳为四大类，即术式、部位、入路、疾病性质ICD简介•疾病命名–疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病–理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的–目前还没有完整统一的医学术语和标准疾病名称，在ICD中使用的医学名词也只是多数国家常用的习惯名称ICD简介•疾病分类–是根据疾病的某些特征，按照一定的规则和分类的方法，将各种疾病按某些既定的标准（分类轴心）分门别类地归纳在一起–是将疾病和有关健康问题的原始资料加工成为信息的重要工具，更易于对数据进行贮存、检索和分析–是卫生信息领域中一个重要的学科，集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等于一身–在病案资料检索、医学数据统计、临床流行病学研究、医疗质量评价、临床路径、病案质量控制等方面具有重要用途ICD简介•ICD-9-CM-3是美国国际疾病分类临床修订本第三卷－手术操作分类的简称–它是对ICPM的改编，ICPM的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料，而ICD-9-CM-3又是在ICPM第五章的基础上作了进一步的细分，使ICD-9的临床修订分类系统得到完善，并得到了世界卫生组织的认可国际医学操作分类（InternationalClassificationofproceduresinMedicine，ICPM）是世界卫生组织在1978年首次出版的。它是国际疾病分类的一个补充分类，也是国际疾病分类家族整体中的一个重要组成部分ICD简介•ICD简介•ICD-10基础知识及重点难点分析•ICD-9-CM-3基础知识及重点难点分析第一卷：类目表第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10的基本结构及特点字母数字编码S72.30类目亚目细目•内容类目表（第一卷）A00-B99（某些传染病和寄生虫病）C00-C97（恶性肿瘤）D00-D36/D00-D48（良性肿瘤/良恶性未确定的肿瘤）D50-D89（血液及造血器官疾病及免疫机制的某些疾患）E00-E90（内分泌、营养和代谢疾病）F00-F99（精神和行为障碍）G00-G99（神经系统疾病）H00-H59/H60-H95（眼和附器疾病/耳和乳突疾病）I00-I99（循环系统疾病）J00-J99（呼吸系统疾病）K00-K93（消化系统疾病）ICD-10的基本结构及特点•内容类目表（第一卷）L00-L99（皮肤和皮下组织疾病）M00-M99（肌肉骨骼系统和结缔组织疾病）N00-N99（泌尿生殖系统疾病）O00-O99（妊娠、分娩和产褥期）P00-P96（起源于围生期的某些情况）Q00-Q99（先天性畸形、变形和染色体异常）R00-R99（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可分类在他处者）S00-T98（损伤、中毒和外因的某些其他后果）Z00-Z99（影响健康状态和与保健机构接触的因素）U00-U99（用于特殊目的的编码）V01-Y98（疾病和死亡的外因）ICD-10的基本结构及特点章第四章内分泌、营养和代谢性疾病（E00-E90）节糖尿病（E10-E14）类目E10胰岛素依赖型糖尿病亚目E10.0胰岛素依赖型糖尿病伴昏迷E10.1胰岛素依赖型糖尿病伴有酮症酸中毒细目E10.101（用于扩展编码）E10.9胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症E11非胰岛素依赖型糖尿病E11.0非胰岛素依赖型糖尿病伴昏迷E10.1胰岛素依赖型糖尿病伴有酮症酸中毒E10.9胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症E12营养不良相关性糖尿病E13其他特指的糖尿病E14未特指的糖尿病ICD-10的基本结构及特点•ICD-10分类原则–强烈优先分类章：第15章妊娠、分娩和产褥期（O）–一般优先分类章：第1章传染病和寄生虫病（A/B）；第2章肿瘤（C）；第5章精神和行为障碍（F）；第16章起源于围生期的某些情况（P）；第十七章先天性畸形、变形和染色体异常（Q）；第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果（S/T）–最后分类章：第18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者（R）；第21章影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z）–附加编码章：第20章疾病和死亡的外因（V/W/X/Y）*在符合主要诊断选择原则基础上，再考虑以上分类规则ICD-10的基本结构及特点•ICD-10的术语–残余类目•其他特指（.8亚目标题）分类那些不能归类到该类目其他特指亚目中的疾病而又有其特异性的疾病•未特指（.9亚目标题）包含那些在一个疾病分类组别中属于非特异性疾病疾病诊断中缺少疾病特性的描述ICD-10基础知识•ICD-10的缩略语–NOS（nototherwisespecified，其他方面未特指）•出现在第一卷•表示分类轴心病因、部位、临床表现未特指–NEC（notelsewhereclassified，不可分类在他处者）•出现在第一卷、第三卷•表示如果能分类到他处者，就不要用此编码出现上述提示，表示资料不完整，需要在病案中查找这类疾病大多分类到残余类目（.8或.9）ICD-10基础知识•ICD-10的符号–圆括号“（）”•表示补充词，去掉后不影响主导词的编码，如高血压（特发性）（原发性）（系统性），编码均为I10–方括号“[]”•表示同义词，去掉后可独立存在，如麻风[汉森病]•提到前面的注释，如胃交搭跨越恶性肿瘤的损害[见本章开头的注释5]•提到前面的类目共用的一组四位数亚目，如胃溃疡[亚目见K25的前面]ICD-10基础知识•编码规则：–主要情况：用于单一情况疾病分析，是指在医疗事件结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因–其他情况：即在医疗事件期间所处理的其他情况或问题–多种情况：•当涉及若干种情况时，如多处损伤，应把那种明显比其他情况更为严重而且需要更多资源的情况记录为“主要情况”，其他的记录为“其他情况”•当多种情况没有一种更突出时，可以将像“多处损伤”这样类目的编码作为优选的编码ICD-10基础知识•编码规则：–主要编码：主要情况的编码–选择性附加编码：•其他情况的编码•多种情况的编码：当多种情况的编码为“多种……、多处……”类目时，对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码–合并编码：当两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有的临床表现被分类到一个编码时，这个编码就被称之为合并编码，如肠梗阻、左侧腹股沟疝，编码为K40.3单侧腹股沟疝，伴有梗阻，不伴有坏疽ICD-10基础知识•编码规则：–主要编码：指主要情况的编码–合并编码：当两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有的临床表现被分类到一个编码时，这个编码就被称之为合并编码，如肠梗阻、左侧腹股沟疝，编码为K40.3单侧腹股沟疝，伴有梗阻，不伴有坏疽，常常作为主要编码–选择性附加编码•其他情况的编码•多种情况的编码当多种情况的编码为“多种……、多处……”类目时，对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码ICD-10基础知识•编码规则：–选择性附加编码：•双重分类编码：即星剑号系统，构成对某个疾病的双重分类，其能够完整表示疾病的病因及临床表现，并能满足统计及临床两方面对资料的需求结核性心包炎A18.8†I32.0*ICD-10基础知识剑号编码，表示疾病的原因星号编码，表示疾病的临床表现•编码规则：–选择性附加编码：•后遗症的编码：后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查的问题的起因时，编码就不强调那个不复存在的情况，而要优先编码后遗症的临床表现，后遗症的编码作为附加编码•急性和慢性情况的编码：主要情况既是急性又是慢性ICD提供了合并编码时，用合并编码作为主要编码，如慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码为J44.1慢性梗阻性肺病伴有急性加重ICD分别提供了类目或亚目而又没有合并编码时，急性情况作为优选的主要情况。如慢性胆囊炎急性发作，主要编码为K81.0急性胆囊炎，慢性胆囊炎（K81.1）作为选择性附加编码ICD-10基础知识•编码方法：确定主导词→三卷查找→一卷核对确定主导词：–临床表现：一般在诊断名称尾部，如“胆管闭锁”–病因：也可作主导词，但不如选择临床表现快捷准确，如“病毒性肝炎”–部位：一般不做主导词，但是当这个解剖部位的术语作为被修饰词时可作为主导词，如“鸡胸”–人名或地名命名的疾病名称：直接查全称，如“克山病”–综合征：查全称–以病结尾的诊断：先查全称，查不到则查“病”ICD-10基础知识•编码方法：确定主导词：–传染病：无论传染还是感染，主导词选择“感染”–寄生虫病：主导词选择“侵染”–妊娠、分娩和产褥期：主导词分别选择“妊娠、分娩、产褥”–先天性畸形：主导词选择“畸形、缺如”–损伤：主导词选择闭合性损伤的类型，如“脱位、骨折”；开放性损伤，选择“伤口”；没有指明，选择“损伤”–综合征：主导词选择“综合征”ICD-10基础知识•编码方法：三卷查找：注意三卷索引中的指示词–见•后面跟着“情况”，表示主导词错，重新选主导词再查•后面跟着主导词，按提供的主导词查–另见•后面跟着“情况”，主导词的选择并不一定是错误的，先在该主导词下查找是否有所需要的修饰词，没有则重新选择主导词再查•后面跟着主导词，并不一定要重新查找ICD-10基础知识•编码方法：一卷核对：注意注释词所描述的情况–包括•具有提示编码位置的意义，可根据提示确定编码的位置–不包括•具有必须参照执行的意义–“注”及注释短语•具有参见及参考使用的意义•帮助编码人员保证编码的完整性和全面性ICD-10基础知识•病因是本章的主要分类轴心–其他分类轴心•部位：咽、鼻咽、喉、皮肤－白喉头、手、甲、脚、体－癣•疾病病程：急性、慢性－阿米巴痢疾•疾病分期：潜伏期、早期、二期、晚期－梅毒–无分类轴心（实际诊断名称）•疾病分型：轻型、中型、普通型、重型、暴发型•疾病分度：轻度、中度、重度•治疗情况：初治、复治•耐药情况：单耐药、耐多药传染病和寄生虫病•未指明急慢性时，按急性或活动性的情况进行分类•下列几种情况不分类于本章：–传染病病原体的携带者或可疑携带者分类于Z22.-–流感和其他急性呼吸道感染分类于J00-J22–非传染性病因的局部感染一般分类于身体的各系统例如：感染性心肌炎I40.0、泌尿道感染N39.0–并发于妊娠、分娩和产褥期的传染病和寄生虫病分类于098.-，但产科破伤风和HIV感染分类于本章节–发生于围生期的传染病和寄生虫病分类于P35-P39，但新生儿期的破伤风、先天性梅毒、围生期的淋球菌感染、围生期的HIV感染又分类于本章节传染病和寄生虫病•腹泻–感染性腹泻（Infectiousdiarrhea），也称急性胃肠炎–非感染性腹泻（Noninfectiousdiarrhea）–A00-A08肠道传染病明确为细菌性、原虫性、病毒性和其他特指的传染性病原体所引起的腹泻和胃肠炎分类于此编码中–A09其他传染性和未特指病因的胃肠炎和结肠炎不包括：细菌性、原虫性、病毒性和其他特指的传染性病原体所引起（A00-A08）非感染性腹泻（K52.9）∙新生儿（P78.3）传染病和寄生虫病•结核–以部位为分类轴心•呼吸道、神经系统、其他器官–呼吸道结核•分类轴心：是实验室对结核杆菌检查的证实情况A15呼吸道结核，经细菌学或组织学证实A16呼吸道结核，未经细菌学或组织学证实•医师在诊断中常常不指出而编码为A16•需要查看病案的化验结果，确认诊断是否有细菌学和组织学证实的依据传染病和寄生虫病•