机械通气和人工气道管理

机械通气和人工气道管理气管插管或气管切开人工呼吸机的应用人工呼吸机是用于机械通气的一种手段，它能维持呼吸通畅、改善通气、防止和改善二氧化碳蓄积、纠正缺氧，为抢救呼吸衰竭提供了有力的工具。人工呼吸机能否发挥良好的作用，一方面与机器的性能、质量有关，另一方面与医护人员对人工呼吸机使用的掌握程度有关，使用不当会造成意外后果。PiO2150mmHgPAO2100PACO240外呼吸externelresp.肺通气ventilation换气gasexchangePvO240mmHgPvCO246mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHg肺通气障碍通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌无力弹性阻力增加胸壁损伤气道狭窄或阻塞肺泡毛细血管膜结构：肺泡内皮细胞上皮细胞间质O2CO2表面活性物质血液应用人工呼吸机的生理指标人工呼吸机对机体的影响对循环系统的影响：自主呼吸时，胸腔内压通常处于负压状态，吸气时，胸腔内负压增大，末梢静脉压与中心静脉压差增大，促进静脉血回流至心脏。人工呼吸时，吸气与呼气时相比较，胸腔内压上升，末梢静脉与中心静脉压差减小，静脉血回流相对受阻。结果，由于静脉血回流减少，心输出量降低，使胸腔压力进一步升高。人工呼吸机对机体的影响对呼吸系统的影响对肺内气体分布的影响：是由于正压通气，病变肺气道阻力增加，过度膨胀肺的顺应性降低，两肺的差异性增大，造成通气气体分布不均匀，低氧血症更加明显。对呼吸压力的影响：正压换气使气道内压上升，若吸气压过高，造成肺组织和间质结构破坏，可致气胸、纵隔气肿、皮下气肿及肺气肿等并发症的发生。我们需要怎样的呼吸机？我们需要怎样的呼吸机？操作简单？模式简单？复杂？报警越少越好？全自动？智能化？傻瓜机？机械通气治疗的目的恢复呼吸自主驱动力恢复肺的气体交换功能脱离呼吸机恢复呼吸功能的治疗手段有效的气道管理全身药物治疗机械通气治疗人工呼吸机的应用模式设置参数及报警设置数据与波形监测临床观察血气监测与处理机械通气模式选择A/C（CMV）SIMVSpontaneous（CPAP）BiLevel机械通气模式选择Assist/Control：吸气的开始和/或终止由通气机控制机械通气模式选择A/CVCorPC容量控制123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min容量控制压力控制吸气压力RR吸气时间、吸呼比或呼气时间053.751:1.141.752.0机械通气模式选择SIMV机械通气模式选择SIMV机械通气模式选择CPAP机械通气模式选择SpontaneousPS＋CPAPA触发压力触发流速触发PSPressureAC(PCVOnly)D(PSOnly)B机械通气模式选择BflowaccelerationpercentFAP(1-100%)PSPressureAC(PCVOnly)D(PSOnly)B机械通气模式选择可用于PC、PSandBiLevel适合不同病人需求，增加舒适程度FAP40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZESlowriseModerateriseFastrise机械通气模式选择FAP不随病人阻力和顺应性变化而变化方便操作40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZERES=50RES=20RES=5cmH20/L/SECcmH20/L/SECcmH20/L/SEC机械通气模式选择TimeMinimalPressureOvershootPressureReliefSlowriseModerateriseFastrisePV.FAP的调节机械通气模式选择C维持预置压力PCPressureACDB机械通气模式选择PC与PS的区别PressureACDB机械通气模式选择呼气触发灵敏度ExpiratorySensitivityPSTerminationCriteriaFlow呼气触发灵敏度ExpiratorySensitivity25%(Set)35%(LeakRate)Flow呼气触发灵敏度ESENS允许调整压力支持的终止标准防止由于漏气的存在而使吸气期无限延长增加人机同步性适合不同病情需要25%(Set)40%(Set)35%(LeakRate)Flow呼气触发灵敏度ESENS25%123456SEC120120V.LPMESENS35%适合不同病情需要机械通气新策略的实施最佳PEEP的设定机械通气新策略的实施吸气压力的设定UpperAndLowerInflectionPoints02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTUpperAndLowerInflectionPoints02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolarcollapsePTLowerinflectionpointsarethoughttobeapointofcriticalopeningpressureUpperAndLowerInflectionPoints02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolaroverdisentionAlveolarcollapsePT呼吸机各种报警的意义和处理完善可靠的报警系统是维持安全呼吸治疗的保证，因此对报警的准确快速的判断和处理非常重要。低潮气量Lowtidalvolume（通气不足）低吸气潮气量原因：潮气量设置过低报警设置过高自主呼吸模式下病人吸气力量较弱模式设置不当潮气量传感器故障低呼气潮气量原因：管道漏气、其余同上低潮气量处理原因检查管路以明确是否漏气；如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检查呼吸机送气情况；用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确模拟肺与潮气量表低每分通气量Lowminutevolume（通气不足）原因潮气量设置过低通气频率设置过低报警设置过高自主呼吸模式下病人通气量不足管道漏气低每分通气量处理排除管道漏气增加辅助通气参数如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的每分钟通气量适当调整报警范围高通气频率highRespiratoryrate见高每分通气量报警气道低压lowairwaypressure原因管路漏气插管滑出呼吸机参数设置不当（峰值流速过低而病人自主呼吸较强）潮气量偏小低压报警设置过高CONSTANTFLOWP=QXR+V/Cconstantmax.endTiPQPVPT方波流速送气SINUSOIDALFLOWP=QXR+V/Cmax.t=Ti/2max.endTiPVPQPT正弦波送气DECELERATEDFLOWP=QXR+V/Cmax.t=0min.t=0min.endTimax.endTiPVPQPT递减波送气气道低压处理仔细检查整个管路以发现漏气情况增加峰值流速，或改压力控制模式如自主呼吸好，改PSV模式增加潮气量适当调整报警设置气道高压highairwaypressure病人气道不通畅（见呼吸对抗的原因）气管插管过深插入右支气管气管套官滑入皮下咳嗽支气管痉挛肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵膈气肿、胸腔积液）气道高压highairwaypressure潮气量过高气道高压highairwaypressure人机对抗（压控吸气时间过长）pressure气道高压报警的意义提醒医务人员注意自动开启安全阀放气气道高压处理听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低、哮鸣音吸痰拍胸片排除异常情况检查气管套管位置检查管道通畅度气道高压处理适当调整呼吸机同步性使用递减流速波形改用压控模式试用压力支持模式使用支气管扩张剂使用镇静剂吸呼反比InverseI：E吸气时间过长送气流速过低潮气量过大气道阻力高呼气时间过短呼吸频率过高吸呼反比的处理增加吸气流速减少压控模式的吸气时间减少吸气暂停时间（Insppause）改善气道的通畅度降低呼吸频率如需要反比通气则可关闭反比通气报警窒息报警Apnea病人自主呼吸过弱病人出现呼吸暂停气道漏气窒息报警的处理提高触发灵敏度增加通气频率改A/C或SIMV模式；检查气道漏气情况呼吸机工作异常Inoperation呼吸机硬件故障各种传感器机内管路阀电气元件故障软件故障处理立即脱离病人，改用呼吸皮囊过渡用模拟肺检查呼吸机送气情况可关闭机器电源再打开，观察故障是否依然存在可做机器自检以判断故障原因原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用通知维修工程师导致人机对抗的各种原因人机对抗的临床表现？人机对抗分类吸气对抗呼气对抗人机对抗的根本原因？自主呼吸控制通气导致人机对抗的各种原因病人方面自主呼吸亢进。气道分泌物堵塞（气管内堵塞、通气管道堵塞）。呼吸疲劳。烦躁、紧张、恐惧感(对环境的恐惧)。咳嗽、支气管痉挛、气胸、纵膈气肿、肺梗塞、心肌梗塞、中枢性过度通气。插管不适、插管入右支气管、管道滑出、吸痰刺激、伤口疼痛。导致人机对抗的各种原因病人方面过高的内源性PEEP导致人机对抗的各种原因呼吸机方面呼吸机设置不当触发灵敏度设置不当过高、过低模式设置不当通气量或压力设置不当吸气流速设置不当（过高、过低）压力上升时间设置不当(过高/过低)吸气时间（吸呼比）设置不当报警限制设置不当压力上限过低、窒息报警、低容量触发灵敏度设置不当过高、过低吸气触发灵敏度设定原则？触发灵敏度越高越好！但是不能有误触发！触发灵敏度过低病人吸气动作触发呼吸机送气时间延长PF灵敏度设置过低的原因呼吸频率过高？不小心？不懂？触发灵敏度过高误触发？模拟肺也有自主呼吸？PEEPAutotriger/Autocycle?呼吸机故障软故障管道漏气送气或呼气回路积水传感器管道积水阀门积水或积污供气异常（无氧气供应）管道接错呼吸机故障硬故障呼吸机硬件故障气路故障控制电气故障软件故障人机对抗处理的下下策镇静剂？其实皮球也不错？！！若遇到原因不明的问题一下子不能正确判断而病人呼吸出现异常时，立即脱开呼吸机并使用呼吸皮囊手工通气过度，然后可使用模拟肺对呼吸机进行通气试验以判断问题原因！NoninvasivePositivePressureVentilationNPPVNPPV定义：采用非气管插管或气管切开方法而提供正压通气支持的技术。相对有创通气而言。NPPVFaceMaskNasalMask正压通气的主要目的改善氧合和肺泡通气降低呼吸作功，缓解呼吸困难适当选择适应证，上述目标通过NIPPV可以达到，而且NIPPV可以有效避免与气管插管/气管切开相关并发症。NPPV的优点（1）病人痛苦小，易接受减少气管插管/气管切开相关并发症–避免上呼吸道正常屏障功能的破坏–上呼吸道损伤↓–院内感染（VAP）–↓镇静剂用量减少–保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。–增加自主吸气努力，促进静脉回流–保持咳嗽能力，促进排痰，减少肺不张，改善通气/血流比。–减少对其他脏器功能的影响，避免镇静剂掩盖其他并发症。NPPV的不足需要病人清醒配合(COPD除外）。不利于气道分泌物的引流。不能完全替代气管插管/气管切开，通气效果不十分确切。NPPV在急性呼吸功能衰竭的适应证(1)COPD急性加重手术后呼吸衰竭辅助撤机或拔管后呼吸功能衰竭急性心原性肺水肿面/鼻罩相关并发症(1)面/鼻罩周围漏气吞气症，引起胃扩张并可引起呕吐、误吸