新生儿呼吸窘迫综合征(有些总结)

1三、新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS）新生儿肺透明膜病（hyalinemembranedistressofthenewborn，HMD）肺泡表面活性物质（pulmonarysurfactant，PS）：饱和卵磷脂胎龄35－36W达到成熟水平胎龄18－20W开始出现2【病因】•肺表面活性物质缺乏，多见于：早产儿、糖尿病母亲婴儿、围产期窒息择期剖宫产3表面活性物质由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的一种复杂的脂蛋白,其主要成分为二棕榈酰卵磷脂（DPPC）PS的生理功能①降低肺表面张力。使肺泡易于扩张，呼气时肺泡不萎缩。②维持肺泡—毛细血管间正常流体压力，防止肺水肿。肺泡表面活性物质缺乏1.则肺泡表面张力增大，肺回缩力增强，可引起肺不张。2.可使肺组织间隙的静脉水压下降，从而促使毛细血管中液体进入肺组织间质及肺泡中，导致肺水肿。45胎儿血液循环生后血液循环循环系统6•NRDS的发病机制PS肺泡表面张力肺泡萎陷、肺不张呼吸困难通气/血流失调低氧、酸中毒肺血管收缩肺灌注不良肺动脉压力持续胎儿血循环肺泡液、蛋白外漏肺泡上皮损伤透明膜形成cap通透性肺组织缺氧加重7病生肺泡表面活性物质缺乏肺泡表面张力肺不张呼吸性酸中毒肺血管阻力增加右心压力致右向左分流缺氧酸中毒肺血管痉挛肺透明膜PaCO2，PaO2肺毛细血管通透性，血浆纤维蛋白渗出气体交换障碍缺氧酸中毒早产儿8【临床表现】多见于早产儿（32周），生后2－6h内出现症状，进行性加重•吸气性凹陷、呼气性呻吟•呼吸音减弱、呼吸衰竭•发绀，心衰•合并症：肺炎、颅内出血，呼吸暂停•病程：1-2d病重，3d后好转。9【实验室检查】1、羊水检查：①胃液泡沫稳定试验：阳性者可除外NRDS②L/S（卵/鞘）＜1.5－2:1，提示可疑，1.5为“肺未成熟”③血气分析：PH↓PaO2↓PaCO2↑高钾血症。10【实验室检查】2、X线检查•毛玻璃样改变•支气管充气征•白肺11正常胸部X线解剖12双肺野透亮度减低，支气管征象，颗粒状影13“白肺”1415肺透亮度明显降低、细颗粒、网状阴影、支气管充气正常1617六、治疗原则•目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和PS是治疗的重要手段。•1．一般治疗•①保温：保持皮肤温度在36．5C•②监测：体温、呼吸、心率、血压和血气。•③保证液体和营养供应：•④纠正酸中毒：•⑤关闭动脉导管：•⑥抗生素：18•2.氧疗和辅助通气•(1)吸氧：根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧•(2)持续呼吸道正压呼吸(CPAP)及机械通气•3.PS替代疗法•可明显降低RDS病死率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。PS目前已常规用于预防或治疗RDS。19肺表面活性物质（surfactant,PS）剂量：5mg/kg.次间隔时间：10－12h次数：2－4次给药途径：气道20给早产儿经细导管输入表面活性物质21PS治疗22预防①预防早产：②促进胎肺成熟：对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松，可明显降低RDS的发病率和病死率。③预防应用PS：对胎龄28～30周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用，若条件不允许也应争取24小时内应用。23护理诊断：•1、低效性呼吸形态•2、气体交换受损•3、营养失调•4、有感染的危险•5、家长焦虑24护理措施：（一）一般护理：•1、提供适宜的环境，使患儿保暖：•①保持安静，操作集中进行，减少拥抱；•②室温24℃左右，相对湿度55~65%，使皮肤温度保持在36~37℃。•2、做好消毒隔离，注意无菌操作，预防感染。•3、加强病情观察。•4、做好心理护理。25（二）对症护理：•1、促进肺的气体交换：•（1）供氧及辅助呼吸：•采用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）；•对反复呼吸暂停或自主呼吸浅表的患儿用CPAP无好转，应采用气管插管后间歇正压通气（IPPV）加呼气末正压通气（PEEP）。26护理措施1、维持呼吸道通畅、改善呼吸功能彻底吸净呼吸道分泌物供氧头罩给氧：头罩适合、氧流量＞5L/分持续正压呼吸（CPAP）给氧：？头罩给氧无效有自主呼吸早产儿吸入60%氧浓度时适用PaO2＜6.67kPa(50mmHg)PaCO2＞9.33kPa(70mmHg)氧浓度=21+4×氧流量(L/min)间歇正压通气（IPPV）—气管插管给氧：无自主呼吸持续正压呼吸给氧无效适用吸入60%-100%氧浓度时＜3天？272、气管内滴入表面活性物质用法用前升温解冻，抽入5-10ml注射器中，再联细鼻饲管，经气管插管到气管分叉处；总量分3-4份注入肺内；随时改变体位—左右、头尾复苏囊加压给氧，使药液弥散4-6小时内不行气道吸引及时调低气道气压及氧浓度PaO26.67-9.33kPa(50-70mmHg)PaCO25.3-5.9kPa(40-45mmHg）pH＞7.31指标原则早期给药—生后12小时内足量给药—100-200mg/kg/次反复给药—12小时后，再给首剂的一半预防性给药—早产儿生后即用50-100mg/kg28•（2）协助医生尽早使用肺表面活性物质：•药液以不同体位（平卧、左侧卧、右侧卧、再平卧）通过气管插管滴入肺内，然后用复苏囊加压吸氧，使药液充分地弥散，用药后4~6小时内禁止气道内吸引。•（3）纠正酸中毒，使肺血管扩张，增加肺血量：•按嘱予5%碳酸氢钠，3~5ml/kg/次，用5~10%GS稀释成等张液，于30分钟内滴入。29•（4）按嘱予吲哚美辛促使动脉导管关闭。•（5）气体交换障碍改善、氧气供应充足的表现：•生命体征正常、皮肤红润，无鼻扇和三凹征，双肺呼吸音清晰、无痰鸣音，心率110~160次/分，动脉血气分析正常。30•2、危重期按嘱静脉营养（能量和水分）•液体量控制在60ml/日/kg，以免加重肺间质水肿；能量210~250kJ/kg/d。•3、保持呼吸道通畅：•经常翻身拍背（每1~2小时一次），吸痰，雾化吸入；若呼吸每分钟40~60次，无或仅轻度三凹征、双肺呼吸音清晰，说明清理呼吸道有效。•4、预防感染的护理：•按嘱用抗生素，进行气管内插管时严格消毒及按操作规程进行。31（三）健康教育：•讲解预防的重要性，剖宫产应在分娩发动后才能施行，糖尿病母亲在分娩前1~7日口服地米；尽早参与护理。32九、护理评价•1、临床表现是否减轻或消退•2、体重是否在标准范围内增长•3、是否有效防止了颅内出血或肺炎•4、家长是否掌握了预防及治疗本病的相关知识33•早产儿胎龄32周，出生体重1600克，生后5小时出现进行性呼吸困难，入院时呼吸不规则，两肺呼吸音低，吸气时可听到细湿罗音，经皮氧饱含度为75%。•最可能的诊断为•为初步诊断，应先做哪一项检查34