NTproBNP心梗三项临床应用高飞

心脏标志物临床应用技术支持高飞心脏标志物临床应用1、NT-proBNP2、心肌肌钙蛋白3、肌酸激酶同工酶4、肌红蛋白心肌细胞受到刺激前BNP前体生物学基础心肌细胞所受容量负荷和压力负荷1、NT-proBNP特征BNPNT-proBNP生物活性是否激素原片段C末端N末端半衰期（分钟）20min120min血中浓度低较高（BNP的3-10倍）昼夜节律变化有无采样硅化玻璃管玻璃管/塑料管即可BNP与NT-proBNP比较NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测NT-proBNP国际专家共识.2008:30-39;NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析（ICON研究）.EurHeartJournal，2006:27:330NT-proBNP的应用急诊室呼吸急促的病人1、筛选出非心衰病人2、病人的NT-proBNP值高于阈值必须随访3、帮助筛选需要做超声心动图的病人对于ACS的病人的风险分级1、对于亚急性偶发性心肌缺血病人的风险分级2、在心肌缺血后的2-5天应进行NT-proBNP检测3、可以对心肌缺血和抗心衰治疗进行监测治疗监测1、NT-proBNP是一个治疗有效性的监测指标2、治疗两周左右，NT-proBNP的值对于治疗效果的评估有较高价值高危筛查无症状的左心室机能障碍1、高危的心衰病人，如糖尿病，遗传性心脏病，高血压、过往心梗年龄超过50岁，都应进行常规筛查2、监测舒张期机能障碍心衰NYHA分级：轻、明、静Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，安静状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。BNP和NT-proBNP在鉴别舒张性心力衰竭中的应用研究，冷文修等，中华检验医学杂志，2010.4在慢性心衰中的应用B型利钠肽：心功能评估最重要的生物学标志物所有的心血管疾病最终都以心功能的损害作为终点事件，评估心功能是评估心血管基础状态及心血管事件风险的不可或缺的组成部分。NT-proBNP对于无症状的心功能不全患者具有很高的鉴别价值年龄（岁）NT-proBNP（pg/ml）＜75＜125无心功能不全＞75＜450＜75＞125很可能有左心功能不全＞75＞450HildebrandtP,CollinsonPO.AmJCardiol.2008;10125A-28A.NT-proBNP临床应用中国专家共识，2011；①对以呼吸困难症状为主的患者，在首次医疗介入时即可用于简便鉴别是否为心源性疾病；②为心力衰竭诊断提供了一个客观指标，亦可用于判断疾病严重程度；③可用于预测心力衰竭预后；④在个体化治疗药物剂量调整过程中，其数值变化具有参考意义；⑤可作为疾病危险分层的参考因素。NT-proBNP的连续检测可更好判断急性心衰患者预后对于急性不稳定性心衰患者来说，约5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力的提示短期预后风险较高；对1年的危险分层评估，大约1000ng/L是最优截定点。连续检测NT-proBNP值包括其基线和治疗后水平，是检测心衰病人病情变化的良好选择，如何联合其它临床变量则可加强NT-proBNP的风险评估能力。预后的判断没有发生HF时NT-proBNP水平上升心肌疾病(例如心肌炎、心肌病、淀粉样变性)心脏瓣膜疾病(例如主动脉瓣/二尖瓣狭窄和回流)心律不齐(心房纤维颤动)急性冠脉综合症肺栓塞慢性肺病(例如COPD，肺动脉高压)肾衰竭糖尿病危重疾病(例脓毒血症，烧伤，ARDS)“假阳性”一词容易使人误解，此外即使没有HF，NT-proBNP水平上升也与各种疾病的不良预后相关比如：PE患者NT-proBNP（发病后24小时）持续性升高（7500pg/ml）或治疗后降低50%提示右室功能不全与预后不良在急性肺栓塞中的应用NT-proBNP的水平可以灵敏地反映PTE患者的栓塞面积及病情严重程度,反映其预后,可用于指导治疗的一项简便、灵敏的工具。升高的NT-proBNP是PTE患者近期死亡和发生不良临床事件的危险因素,是提示PTE患者发生右心功能不全的指标。高危和中危PTE患者多有血浆中NT-proBNP的水平升高,NT-proBNP的水平升高,提示预后不良,正常NT-proBNP的水平提示患者预后良好,NT-proBNP在PTE危险分层中起一定的作用。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案,从而改善预后。在肺源性心脏病中的应用慢性阻塞性肺病由于长期的肺动脉高压、右心负荷过重可导致肺源性心脏病,出现右心功能不全。研究发现,慢性阻塞性肺病合并肺心病时血浆的NT-proBNP水平也会升高,并与肺动脉压及右室舒张末压相关,但升高程度不如左心功能不全患者。因此,的NT-proBNP可作为评价有无肺心病的一项指标。在心律失常中的应用缓慢性或快速性心律失常可导致房室收缩不同步,造成室壁张力增高,促进心肌分泌的NT-proBNP。研究发现,心房颤动(房颤)患者的的NT-proBNP浓度明显高于健康者,而伴有器质性心脏病的房颤患者其的NT-proBNP浓度又明显高于特发性房颤患者。术前NYHAⅢ～Ⅳ级的心力衰竭患者在植入永久起搏器后,采用不同的起搏模式(AAI、VVI、DDD)会影响的NT-proBNP的分泌,采用生理性的AAI模式时的NT-proBNP水平最低,非生理性的VVI模式时最高,而DDD模式时的的NT-proBNP水平介于两者之间。NT-proBNP针对急性心衰检测时间表阶段检测时间临床意义入院后0小时根据国际专家共识标准进行排除/诊断4小时在条件允许的情况下，连续检测有助于证实临床诊断结果。12小时24小时治疗治疗后检测降低30%：治疗有效果；降低30%：治疗效果一般，或提示患者预后较差出院前检测在反复动态治疗和监测之后，在出院之前检测，判断Δ30%~50%提示出院后预后较好出院后每隔1~3个月检测住院治疗期间提示预后较差的患者，每一个月返回医院进行一次复查，判断预后的变化每隔3~6个月检测住院期间提示预后较好的患者，每3~6个月返回进行一次复查，判断长期的预后变化推迟检测与治疗延迟和院内死亡率增加相关影响NT-proBNP水平检测的因素年龄：NT-proBNP的基础水平随着年龄的增加而提高，对于高龄人群，即使是处于健康的状态，NT-proBNP的水平也有可能很高；对于有心衰史或心脏疾病病史的人群，其体内的NT-proBNP的水平会很高.需将本次NT-proBNP水平与既往相比，是否≥25%；对于身体状况较差的人群，如肾功能障碍的群体，由于NT-proBNP只能由肾脏清除，故这类人群的NT-proBNP的水平也很高。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP取1200pg/ml作为临界值。NT-proBNP国际专家共识.2008:30-39;NT-proBNP临床应用中国专家共识.2011;临床医生患者临床应用急诊室医生急性呼吸困难患者快速诊断/排除心衰，使诊断更快速和可靠急性患者的预后和危险分层BNP药物治疗的最佳检测手段外科医生进行非心脏手术患者围手术期和术后的心血管风险筛查儿科医生先天性心脏病患者帮助诊断儿童先天性心脏病先天性心脏病的预后心内科医生急性呼吸困难患者心衰患者体检或超声波检查无法诊断的心衰的诊断（肥胖、老年患者、儿童）心衰患者的预后和危险分层BNP药物治疗的最佳检测手段急性充血性心衰患者的长期治疗监测内科医生高危人群（糖尿病患者、高血压患者、冠心病患者）急性呼吸困难患者心衰患者高位人群的心血管风险早期发现诊断和排除心衰更加有效精确检测各种阶段的心衰区分心衰和其他疾病心衰严重程度评估急性充血性心衰患者的长期监测内分泌医生糖尿病患者早期发现肥胖人群或者糖尿病人心血管疾病风险肾内科医生肾损害患者早期发现肾损害患者的心血管疾病肿瘤科医生大剂量化疗患者大剂量化疗患者治疗品后期的心血管疾病风险评估，化疗药物引起的心脏毒性的预后大剂量化疗患者心血管疾病风险再评估和化疗药物引起的心脏毒性的风险评估2、心肌肌钙蛋白TnITnCTnT一种肌肉收缩的调节蛋白生物学基础心肌肌钙蛋白高度敏感性和几乎百分百的心肌组织特异性心肌肌钙蛋白I与心肌肌钙蛋白T优劣势比较指标优点缺点心肌肌钙蛋白I敏感性高检测窗口期长（6-10天）心肌特异性高心肌肌钙蛋白T敏感性高检测窗口期长（10-14天）心肌特异性较高严重骨骼肌损伤的患者cTnT检测可出现假阳性定义以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。类型不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)急性冠脉综合征(ACS)欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布的全球心肌梗死的统一定义：心脏生化标志物(以心肌肌钙蛋白为最佳)水平动态变化超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有临床心肌缺血证据（症状、ECG、影像学检测等）之一时，可诊断为心肌梗死。3、肌酸激酶同工酶CK-MM：骨骼肌、心肌CK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等CK-MB：心肌CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。肌酸激酶（CK）由二个亚单位组成二聚体，主要有三种形式：生物学基础血清中CK-MB的定量测量常被用来作为诊断心肌细胞损害的辅助手段,因为CK-MB水平的升高常和急性心肌梗死(AMI)细胞死亡和损伤相关联。临床应用缺血性心肌损伤的危险分层：利用其质量升高的程度对疾病进行危险分层。溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达到峰值前移是溶栓成功的征兆。溶栓治疗2小时后，若CK-MB水平增加超过2倍（下壁AMI增加2.2倍以上，前壁AMI增加2.5倍以上），则提示心肌出现再灌注，其检测灵敏度为85％，特异性为100％。影响CK-MB升高的因素不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒主要生理功能肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。分子量小、快速进入血液、1~2h后就开始升高，4~6小时即达高峰，1天左右降至正常肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高阴性作为排除AMI的依据观察AMI早期溶栓，血管是否再通，预测再梗死它是一种小分子量的氧结合蛋白，广泛分布于心肌、骨骼肌中。心梗病发后在12h内达到高峰，24h后由肾脏清除。生物学基础4、肌红蛋白心肌坏死标志物的时间特点肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶联合检测Circulation报导：1005例病人，其中228例经CK-MB、cTnI及Myo联合确诊为MI，如单一指标检测，Myo单个心肌损伤指标，仅能确诊111例、占49%；CK-MB为105例、占46%；cTnI为131例、占57%，不可避免地造成漏诊和误诊。心梗三项标志物临界参考值临床作用优势cTnI1.0ng/ml4~8h升高。心肌特异性最高的标志物，动态检测可作为心肌梗死的“金标准”，CK-MB5.0ng/ml3~8h升高。CK-MB质量法检测稳定性和方法学更好，优于酶活法检测的心肌酶谱Myo70ng/ml1~2h升高。阳性不能确诊，阴性排除心肌损伤；住院检测再升高提示可能心肌再梗死。心梗0h1h2h3h4h8h24hcTnI----↑↑↑↓CK-MB---↑↑↑↑↓Myo-↑↑↑↑↓↓↓-12h理想情况下心肌梗死后标志物的变化急性心肌梗死（AMI）判断溶栓疗效诊断心肌炎判断心力衰竭急性冠状动脉综合征近期危险度分级围手术期心肌损害检测临床应用E