猩红热

第六节猩红热猩红热(scarletfever)是由A组β型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病，临床特点主要是急性起病，发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹后脱屑。少数病人在疹后出现心、肾变态反应性并发症。【病原学】病原体是A组β型溶血性链球菌，革兰染色阳性。按其菌体细胞壁上所含多糖抗原的不同可分为19个组，A组是猩红热的主要病原体。A组溶血性链球菌又可依其表面蛋白抗原M分为80个血清型，且M蛋白与细菌的致病力有关。该组细菌在繁殖过程中还可产生多种与致病有关的毒素和酶，主要有①红疹毒素：可引起发热和皮疹，还可抑制吞噬系统功能。②溶血素：对白细胞和血小板具有毒性。③透明质酸酶与链激酶：能溶解组织间的透明质酸，有利于细菌在组织中扩散。此菌对热及干燥的抵抗力较弱，加热56℃30分钟及一般消毒剂均可将其灭活。在痰液和渗出物中可生存数周。【流行病学】(一)传染源主要是猩红热病人及带菌者。自发病前24小时至疾病高峰时传染性最强。(二)传播途经主要经空气飞沫传播。亦可经皮肤伤口或产道等处传播，称“外科型猩红热”或“产科型猩红热”。(三)易感人群人群普遍易感，感染猩红热后可产生抗菌免疫和抗毒免疫。抗菌免疫有型特异性，且型间多无交叉免疫。而对红疹毒素产生的免疫力较持久，故再感染A组链球菌时可不发疹，但仍可引起咽峡炎。由于红疹毒素有5种血清型，其间无交叉免疫，故患猩红热后仍可再患。(四)流行特征冬、春季节多发，5～15岁年龄组发病率高。【发病机制】病原体侵入机体后主要产生三种病变：(一)化脓性病变病原体从咽部和扁桃体侵入后，通过M抗原粘附于咽部粘膜，并依靠其抵抗机体白细胞的吞噬作用使局部产生化脓性炎症，引起咽峡炎和扁桃体炎。在透明质酸酶、链激酶及溶血素作用下使炎症扩散和组织坏死。(二)中毒性病变病原菌产生的红疹毒素及其产物经咽部丰富的血管侵入血流，引起发热等全身中毒症状。红疹毒素使皮肤和粘膜充血、水肿、上皮细胞增生和白细胞浸润，以毛囊周围最明显，形成典型的猩红热皮疹。恢复期表皮细胞死亡，形成脱屑。(三)变态反应性病变在病程第2～3周，少数病人可在心、肾、关节滑膜等组织出现变态反应性病变。【临床表现】潜伏期一般2～5日(1～12日)。以普通型猩红热最多见，具有以下三大特征性表现：(一)发热多为持续性发热，体温在39℃左右，伴有头痛、全身不适、食欲不振等一般中毒性症状，发热高低及热程均与皮疹多少及其消长相一致。(二)咽峡炎表现有咽痛，尤以吞咽时更明显，咽及扁桃体充血，上有片状脓性渗出物。腭部可见充血性或出血性粘膜疹。(三)皮疹发热后第2天开始出现皮疹，始于耳后、颈部及上胸部，24小时内迅速漫延至全身，典型皮疹是在全身皮肤弥漫性充血的基础上，广泛散布着均匀的针尖大小的丘疹，压之褪色，伴有痒感。也有与毛囊一致的皮疹，类似鸡皮样，称为“鸡皮疹”。少数可见有带黄白色脓头不易破溃的皮疹，称为“粟粒疹”。严重者可有出血性皮疹。皮肤皱褶处如肘窝、腋窝、腹股沟等处皮疹密集，该处常因压迫、摩擦而引起皮下出血，形成紫红色线状，称为帕氏(pastia)线。面部潮红而无皮疹，口鼻周围相对苍白，称”口周苍白圈”。皮疹出现后48小时达高峰，然后依出疹先后次序消退，2～3日退尽。疹退后开始皮肤脱屑，皮疹越多越密则脱屑越明显，多呈片状脱皮，手掌、足底可见大片脱皮，甚至呈手套、袜套状。面部虽无皮疹，但可有糠屑样脱皮。与发疹同时出现舌乳头肿胀，舌被白苔，红肿的舌乳头突出于舌苔之外，称为”草莓舌”，2～3日后，舌苔脱落，舌面光滑呈绛红色，舌乳头突起，称为”杨莓舌”。除上述典型表现外，临床上还有轻型、中毒型、脓毒型、外科型或产科型。【并发症】(一)化脓性或中毒性并发症在初期发生，如化脓性淋巴结炎、中耳炎、中毒性心肌炎、中毒型肝炎等。(二)变态反应性并发症发生于病程第2～3周，主要有急性肾小球肾炎、风湿性关节炎等。【实验室及其他检查】(一)血常规白细胞总数增高，中性粒细胞增加。(二)细菌培养咽拭子或病灶分泌物培养可有β型溶血性链球菌生长，细菌培养阳性可确诊。(三)尿常规若发生肾脏并发症，则尿蛋白增加，并出现红、白细胞及管型。【治疗要点】(一)病原治疗首选青霉素，成人每次80万U，儿童每次2万U～4万U/Kg，每日2～4次，根据病情选择肌肉注射或静脉给药，疗程5～7日。严重病例应加大用药剂量并延长疗程。对青霉素过敏者可改用红霉素、罗红霉素或阿奇霉素。(二)并发症治疗发生急性肾小球肾炎、风湿热等时，给以相应治疗。【预防】(一)控制传染源对病人应隔离至咽拭子培养3次阴性或从治疗日起隔离7日。密切接触者医学观察7～12日。在儿童机构工作的带菌者应暂调离工作，并进行治疗，至3次咽培养阴性后方可恢复工作(二)切断传播途径在流行期间应避免儿童到公共场所。室内注意通风换气。(三)保护易感人群对儿童机构的密切接触者可采用青霉素或磺胺类药物预防。【护理】(一)主要护理诊断1.体温过高：与β型溶血性链球菌感染有关。2.皮肤完整性受损：皮疹：与细菌产生红疹毒素引起皮肤损害有关。3.疼痛：咽痛：与咽及扁桃体炎症有关。4.潜在并发症：急性肾小球肾炎、风湿性关节。(二)主要护理措施1.呼吸道隔离。2.病情观察应注意：①体温变化；②咽痛症状及咽部分泌物变化；③皮疹变化；④并发症观察：有无其他部位化脓性病灶；注意定时检查尿常规，及时发现肾脏损害。3.休息卧床休息。4.饮食发热期给以营养丰富、高维生素的流食、半流食，保证足够入量。5.症状护理(1)发热：见本教材总论”发热”的护理。(2)皮疹：①注意保持皮肤清洁，每日用温水轻擦皮肤，禁用肥皂水、酒精擦拭皮肤。②有皮肤瘙痒者应避免搔抓，防止抓伤皮肤造成感染。应注意修剪指甲，幼儿自制能力差，可将手包起来。皮肤剧痒者可涂止痒剂等。③疹退后若皮肤干燥可涂以润肤露保护皮肤。④皮肤脱皮时让其自行脱落，不要强行撕脱，翘起的部分可用消毒剪刀剪去。⑤衣著应宽松，内衣裤应勤换洗。床褥应保持清洁、松软、平整、干燥。(3)咽痛：注意口腔卫生，常规口腔护理，咽痛明显者可用硼酸液漱口，口含溶菌酶含片。6药物治疗的护理应用青霉素治疗时，注意观察疗效及过敏反应。【健康教育】1.进行预防本病的健康教育(见本病预防)。2.近年来，猩红热以轻型多见，病人可在家中治疗及护理，应向家属讲述猩红热的临床表现、治疗药物、疗程及病情观察等，对发热及皮疹的护理方法给予具体指导。3.在病程第2～3周易出现并发症，其中以急性肾小球肾炎多见，应注意每周查一次尿常规，以便及时发现、早期治疗。如有其他并发症表现及时就医。