腹部体征

腹部体检(PhysicalDiagnosisoftheAbdomen)腹部体检的重要性体检最为重要组成部分之一；某些体征可以直接导致诊断；提供线索指导准确应用辅检；最能体现临床经验与判别力。本章内容要点1掌握体表标志、腹部分区及其脏器分布。2.掌握腹部视、触、叩、听诊的检查方法及检查内容。腹部体表标志与分区体表标志胸骨剑突肋弓下缘腹上角脐髂前上嵴腹股沟韧带耻骨联合腹中线腹直肌外缘肋脊角腹股沟韧带inguinalligamentcostalmargin耻骨上缘superiormarginofospubisAnteriorsuperioriliacspinexiphoidprocessLateralborderofrectusmuscleumbilicus腹中线midabdominalline腹部分区四分区:RUQ、LUQ、RLQ、LLQ。九分区:左、右季肋部；左、右腰部；左、右髂部；上、中、下腹部。七分区:左、右上腹部；左、右下腹部；上、中、下腹部。rightlowerquadrantrightupperquadrantleftupperquadrantleftlowerquadrantepigastricregionumbilicalregionhypogastricregionrighthypochondriallefthypochondrialrightlumberregionrightiliacregionleftlumberregionleftiliacregionrightupperabdominalleftupperabdominalleftlowerabdominalrightlowerabdominal视诊被检查者体位光线的照射医生的位置观察顺序视诊的主要内容腹部外型呼吸运动腹壁静脉胃肠型及蠕动波腹壁其他情况皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、上腹部搏动腹部外形腹部膨隆：生理性或病理性全腹:积液:腹水(ascites)，蛙腹frogbelly,尖腹apicalbelly积气：气腹(pneumoperitoneum)包块。腹围的测量局部:局部包块:炎性、肿瘤、粘连。注意包块的部位、外形、移位、搏动。腹部凹陷(abdominalconcavity)全腹凹陷:舟状腹(scaphoidabdomen)，见于恶液质、糖尿病、甲亢、等。局部凹陷:疤痕收缩。呼吸运动正常表现：男性、小儿：腹式为主。女性：胸式为主。病理状态：腹式受限—腹部炎症、包块积液、膈肌麻痹。腹式增强—癔症性呼吸、胸部疾病。腹壁静脉及其血流方向上腔静脉阻塞:向下下腔静脉阻塞:向上门静脉阻塞:脐为中心,放射状,水母头(caputmedusae)。胃肠型和蠕动波gastricorintestinalpatternandperistalsis正常人：见于经产妇与消瘦腹壁松软者。幽门梗阻：上腹部逆蠕动。小肠梗阻：不规则隆起，此起彼伏。结肠梗阻：全腹膨隆、宽大肠型。腹壁情况皮疹:部位、形态、色彩、时间等。色素:Addison’sdisease;Cullensign;Grey-Turnersign。腹纹:白纹、妊娠纹、紫纹。瘢痕:手术史的证实。疝:腹股沟斜、直疝；腹壁疝；脐疝。脐部：体毛:男、女性差异。腹股沟：包块、结节、疤痕、异常搏动。上腹部搏动由腹主动脉搏动传导，可见于正常较瘦者。异常情况：1.腹主动脉瘤和肝血管瘤2.右心室增大：二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全腹部听诊肠鸣音(bowelsound,gurglingsound)正常：4-5次/分活跃：10次/分亢进：次数多、调高减弱：少于1次/分消失：3-5分血管杂音(vesselmurmurs)动脉性：中腹部或腹部一侧、动脉瘤或主动脉狭窄、收缩期杂音。静脉性：脐周、门脉高压、无收缩期与舒张期性质。(克-鲍综合症)摩擦音(frictionsound)脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎、或胆囊炎累及腹膜。搔弹音(scratchsound)确定肝脏边缘；确定腹水。水坑征（puddlesign)确定腹水少至120ml叩诊正常腹部叩诊音鼓音(tympany)为主;实音仅见于肝脾(肿大)部位叩诊可以从左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部.肝胆叩诊正常肝脏位置:右锁中线第5肋间。肝浊音界扩大:肝癌、肝脓肿等。肝浊音界缩小:暴发性肝炎、肝硬化等。肝浊音界下移:肺气肿、张力性气胸等。肝区叩痛:肝炎、肝脓肿等。肝浊音界消失：消化道穿孔等。胆囊区扣击痛为胆囊炎的重要体征胃泡鼓音区与脾脏叩诊Traubetympanicarea(9.56cm):上界：膈肌及肺下缘下界：肋弓左界：脾脏右界：肝左缘正常脾浊音界:左腋中线9~11肋间,长4~7cm脾浊音区增大:脾肿大脾浊音区缩小:气胸、胃扩张、肠胀气等。移动性浊音(shiftingdullness)检查体位与方法:侧卧位:1000ml;肘膝位(elbow-kneeposition):120ml以上。注意点：肠道梗阻,积液过多;腹腔巨大肿瘤(如卵巢):体位改变(shiftingdullness)；尺压试验(rulerpressingtest)。膀胱叩诊：确定膀胱内是否有尿，必要时导尿证实。肋脊角叩诊：肋脊角叩痛:肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等。触诊触诊的基本方法浅部触诊(lightpalpation)深部触诊(deeppalpation)深部滑行触诊：腹腔包块、器官。双手触诊：肝、脾、肾等。深压触诊:确定疼痛部位与反跳痛。冲击触诊:适用于腹部大量积液者。钩指触诊：多用于肝、脾触诊触诊的注意点对被检查者——1.仰卧体位、曲膝、垫枕。2.腹部充分暴露。对检查者——1.右侧站立；手臂与腹部表面同一水平。2.边检查，边谈话，减少患者紧张。3.先左下-逆时针；先正常后异常部位。腹壁紧张度腹壁紧张度增加：原因:腹腔积液；积气；兼而有之。表现:大腹围;板样腹(board-likerigidity);揉面感(doughkneadingsensation)。腹壁紧张度减低：全腹：慢性消耗性疾病等。局部：腹肌瘫痪、腹壁疝。压痛与反跳痛压痛(tenderness)腹壁与腹内病变的鉴别；检查力度。压痛+反跳痛(reboundtenderness)压痛的部位与范围。压痛与全身表现。腹膜刺激征（peritonealirritationsign)腹部脏器触诊肝脏触诊方法:单手触诊法双手触诊法钩指触诊法肝脏触诊手法的注意点四指并拢,食指指腹接触肝脏。。避开腹直肌外缘。肝脏触诊须密切配合呼吸运动。右手食指应放于肝缘下缘。大量腹水——冲击触诊。不要误判(腹直肌腱划、肾下极、横结肠等胃肠病变)。肝脏触诊判断描述的内容大小质地表面与边缘压痛搏动(单向性.扩张性）摩擦感肝-颈回流征（hepatojugulorreflux)肝震颤脾脏触诊手法和体位;脾脏测量三线法;脾肿大的鉴别(左侧肾、肝、胰、结肠);脾肿大意义。脾脏肿大的意义轻度肿大:急慢性肝炎、感染性心内膜炎、败血症、重症结核、伤寒、急性疟疾等;中度肿大:肝硬化、慢淋、慢性溶贫、淋巴瘤、SLE、等;高度肿大:慢粒、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病。胆囊触诊胆囊触诊的方法:必需记住的两个重要体征:Murphysign;Courvoisiersign.肾脏触诊方法:尿路感染的5个压痛点:前3:季肋点；上、中输尿管点；后2:肋脊点；肋腰点。关于膀胱与胰腺触诊只有尿潴留时才可以触到膀胱；非常容易与增大子宫、卵巢肿块等鉴别。目前临床不强调描述胰腺触诊。腹部正常包块腹直肌肌腹及腱划腰椎椎体及骶骨岬乙结肠粪块横结肠盲肠腹部异常包块位置大小形态质地压痛搏动移动度振水声与液波震颤液波震颤(fluidwavethrill,fluctuation)液体震动传向对侧的波动感；敏感性差于移动性浊音。3000~4000ml。振水音复习思考题肝脾肿大的触诊与临床意义有哪些？肝脏触诊应描述哪些内容？正常腹部可触及哪些包块？振水声(succussionsplash)幽门梗阻的特征表现，确诊依据。空腹6小时以上。腹部触诊的特殊手法1.腰大肌试验（iliopsoastest)2.闭孔内肌试验(obturatormaneuver)3.牵涉性触痛(referredtenderness)4.结肠充气试验(Rovsing试验)5.腹主动脉触诊腹部异常发现及其鉴别1.腹水2.腹部肿块3.肝肿大4.脾肿大腹水1.病因心血管系统疾病肝脏及门脉系统疾病肾脏疾病腹膜疾病营养缺乏淋巴系统疾病女性生殖系统疾病腹腔脏器破裂其他：黏液性水肿、Meig综合征发生机制液体静水压增加血浆胶体渗透压下降淋巴回流受阻肾脏因素诊断与鉴别1.确定是否有腹水2.腹水的类型和病史病史：体检：实验室检查和特殊检查：腹水检查（渗出液与漏出液）、其他检查。渗出液与漏出液鉴别漏出液渗出液外观清或微浑浑浊细胞数100106/L500106/L比重1.0181.018蛋白定量25g/L30g/LSAAD11g/L11g/L腹部肿块常见病因：炎症性:肿瘤性：梗阻性：先天性：症状与体征1.症状：2.体征：全身检查：腹部检查：视、触、叩、听诊断与鉴别1.病史资料2.是否腹部肿块3.肿块的来源：腹壁内、外。4.肿块的病理类型：炎症性、肿瘤性、梗阻性、先天性、损伤性腹部包块诊断步骤腹壁普通外科活检、手术腹块实质脏器超声、CT、MRI腹腔空腔脏器内窥镜、BE、GI肝肿大病因与发病机制：1.感染：2.中毒性、药物性肝炎：3.瘀血：4.瘀胆：5.代谢异常：6.肿瘤：7.血液病：8.其他：免疫损伤诊断与鉴别1.病史：2.体征：程度、质地、表面、触痛、搏动、肝区摩擦音3.伴随症状与体征：4.实验室检查和特殊检查：WBC、肝功、三对半、肿瘤标记、B超、X线、肝穿、腹腔镜等。脾肿大病因与发病机制：1.感染性疾病：病毒感染：细菌感染：螺旋体感染：寄生虫感染：立克次体感染2.非感染性疾病：脾瘀血：血液病：结缔组织病：其他：诊断与鉴别1.病史：2.体征：程度、质地、表面、触痛、搏动、肝区摩擦音3.伴随症状与体征：贫血、黄疸、肝肿大、皮肤表现、脾区压痛。4.实验室检查和特殊检查：血象、肝功、粪便检查、骨髓检查、病原体分离和免疫学检查、B超、核素检查、脾穿刺检查等。