腹腔镜全子宫切淋巴清扫

腹腔镜下全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫术（手术配合）手术室曹俊芳概述•宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，严重威胁广大妇女的身心健康，广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术是宫颈癌手术的经典方式.但传统的开腹手术步骤繁杂，手术创伤大，术中、术后并发症多。随着腹腔镜手术操作技术的日益成熟，腹腔镜下广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫已逐渐被我国妇产科医生及患者接受。主要内容1.手术适应证2.手术禁忌症3.手术用物准备4.洗手护士配合5.巡回护士配合6.截石位摆放注意手术适应证1.子宫肌瘤2.子宫内膜异位症/子宫腺肌症3.卵巢良性肿瘤4.CINIII（宫颈上皮内瘤变）等手术禁忌症1.合并全身其他脏器疾病，如严重心血管疾病、呼吸系统疾病、出血性疾病等2.不能耐受麻醉者、不能耐受气腹者3.子宫过大4.盆腔粘连程度:粘连包裹重要脏器（如输尿管、肠管）用物准备1.设备仪器准备：腹腔镜摄像系统、电刀设备、超声刀、负压吸引器2.手术物品准备:开腹包、腹腔镜器械包、衣服A、阴式敷料包、持物筒、妇科腔镜器械3.一次性物品准备：手套、11号刀片一个、腔镜贴4个、双头冲洗器1个、3L冲洗生理盐水、窥镜套1个、8枚的套针一个、强生1/0一根、华佗3/0一根、普通引流管两根、4.其他物品准备：超声刀一把及超刀线钥匙、双极及双极线、举宫杯一套、5毫米穿刺器一个、腔镜持针器及打结钳、五叶钳洗手护士配合1.提前30分钟洗手上台，整理用物，检查器械完整性、数量，与巡回护士共同清点2.协助医生消毒铺无菌手术巾后，上举宫杯（操作结束后需更换手套）3.连接好各设备的线路，并进行检测性能，超声刀、双极电凝、气腹设备保证性能良好4.建立人工气腹，常规探查腹腔，如果是子宫内膜癌、卵巢癌要留取细胞学冲洗液5.取脐与剑突的中点1CM切口，穿入气腹针，检查提示进腹腔，充入气体压力达12mmhg，穿入10CM套管，放置监视镜头，取头低脚高位，再于双侧中下腹再切4个0.5CM切口，放置操作器械。•打开右侧盆侧腹膜，右侧圆韧带外1/3处超刀切断，同法处理左侧圆韧带，提起右侧圆韧带近端及附件，使骨盆漏斗韧带伸展。•剪开上方的腹膜及分离阔韧带后叶，显露卵巢动、静脉，双极封闭血管，超刀切断卵巢动静脉，提起圆韧带近端，沿子宫旁剪开阔韧带前叶腹膜，分离并横行剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱达宫颈外口水平。•于骨盆漏斗韧带断端处向同侧髂总动脉方向剪开后腹膜。于右侧漏斗韧带下缘横行剪开阔韧带前、后叶腹膜，再向下分别剪开前后腹膜，下推膀胱方法同左侧。紧贴右侧卵巢，超刀切断右侧卵巢固有韧带。•分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结，远端达旋髂静脉交叉处。•将膀胱向内侧举起，显露髂外静脉，进入闭孔窝，分离出闭孔神经。在闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织。同法清扫左侧盆腔淋巴结。•分离阴道后壁与直肠前壁之间的疏松结缔组织，使直肠离开阴道。••打开阔韧带前叶及膀胱腹膜返折，下推膀胱。双极电凝离断双侧输尿管隧道前后叶，充分推开输尿管。打开子宫直肠间隙，下推直肠。距宫旁3厘米处双极电凝离断双侧宫骶韧带。两侧主韧带旁组织较厚，且致密，不易分离，使用双极或超声刀阻断血运后，距宫旁3厘米处双极电凝离断。剪开前后穹隆，切下子宫。•缝合阴道残端，冲洗腹腔，检查无活动性出血，在两处5cm开口处留置腹引管2根，连接引流袋，取出器械，放气，关腹。•注意无菌操作。此手术时间长，手术范围广，手术器械台分经腹部用与经阴道（取子宫标本用）用两个器械台，要严禁将经阴道用的器械再拿到腹部手术中用，另阴道与脐部消毒要彻底。•注意贵重仪器的保养，要妥善固定，避免各种贵重仪器掉落，术中要注意超声刀与双极的保养。巡回护士配合•建立静脉留置针后接延长管；全麻成功，患者取截石位，双手并于体侧，双侧肩部放置肩托•膀胱截石位，膝关节弯曲度在90--100度；•脚踏放于患者左侧。•显示器放于手术台右后方，略倾斜，利于主刀及助手观看。•超声刀要进行冷启动，手柄与线接好后再开电源。•严密观察病情:手术时间长，致CO2在腹腔内停留时间长，容易造成高碳酸血症，诱发心律失常；也会影响病人的呼气末二氧化碳分压和气道压力干扰麻醉，影响病人的呼吸循环系统等。应密切观察病人生命体征及SPO2的变化，保证病人的安全。•手术结束检查患者受压部位的皮肤情况，防止压疮形成。截石位摆放注意事项•1、在摆置截石卧位时，支腿架外侧要垫上软垫，支腿架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，大腿与躯干纵轴呈90°～100°。•2、腿托应托在小腿肌肉丰满的部位，与小腿平行，膝关节弯曲90°～100°。双下肢分开约80°～90°，以避免对腘窝的直接压迫，从而防止血管内皮损伤导致血栓形成和小腿筋膜高压综合征的发生，同时避开了腓骨头的挤压，有利于避免腓总神经及肌肉韧带的损伤。•3、手术医生和洗手护士勿压迫病人的膝部。•4、术毕，在恢复患者正常体位前，应先帮助患者被动活动下肢，先放下一边下肢，再放另一边，同时要注意观察血压的变化，防止发生体位性低血压。•5、保持患者臀部背部床单位平整、干燥，防止压疮。•6、体位垫应该整齐放置，腿垫要平整放置。谢谢观赏