腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术 (1)

腹腔镜子宫或阴道骶骨固定术专家共识附：部分可吸收Y形补片（artisYn）的运用常州市第一人民医院妇科顾乔1.LSC(腹腔镜阴道骶骨固定术)ARTISYN网片在子宫/阴道骶骨固定术的应用盆腔脏器脱垂的定义由于盆底组织退化、创伤、先天发育不良或某些疾病引起损伤、张力减低导致其支持功能减弱，使女性生殖器官和相邻脏器向下移位，称为盆腔脏器脱垂（pelvicorganprolapse，POP）盆腔器官脱垂的类型？–阴道前壁脱垂•可伴有膀胱膨出和/或尿道脱垂–阴道后壁脱垂•可伴有直肠膨出–子宫脱垂、穹窿脱垂盆腔脏器脱垂的图片膀胱脱垂子宫/穹窿脱垂直肠脱垂子宫脱垂的手术选择1、阴式手术：•盆底重建手术：集中在主要在省级大医院，费用大，技术难度高，并发症多，开展少•阴道修补手术：复发率高，技术难度低，适合中老病患，并发症高•阴道封闭：复发率高，伦理问题•子宫切除与修补术：复发率高，伦理问题2、开腹或者腔镜手术：•韧带悬吊手术：复发率高，技术难度大，适合年轻病患•骶前悬吊：使用缝线或网片悬吊，材料昂贵，效果显著，费用大，技术难度高，开展少阴式手术目前占比较高（超过半数）趋势是逐步采用骶前悬吊手术替代Aritisyn的手术优势：一体成形：符合解剖学要求吸收相容：可吸收——减少异物大网孔——减少排异网片设计：网片84天吸收后，剩余网片仍能维持强劲张力阴道固定端柔软舒适，骶骨固定端确保疗效提高手术效率：免裁剪，节省时间蓝线纵横纹辅助定位和控制缝合间距阴道固定端足够宽，便于修剪，骶骨固定端逐渐变细，减少修剪ArtisynY形补片ArtisynY形补片是一种部分可吸收网片。材质？？不可吸收普理灵纤维同可吸收单乔纤维编织而成ArtisynY形补片A:网片重叠区域：宽度10mmB:骶骨固定端:29mmX149mmC:阴道固定端:49mmX129mm网片蓝白间距为10mm网片总长：268mm型号？尺寸？ARTY27cmх5cm普理灵单乔ArtisynY形补片部分可吸收巨噬细胞分泌纤维蛋白，纤维沉积普理灵单乔单乔84天吸收后，普里灵网片形成支架ArtisynY形补片柔韧度比较：•Artisyn在阴道固定端具备非常柔软的横纹设计，术后阴道舒适度得到保障•Artisyn骶骨固定端网片限制伸长，确保了疗效Artisyn手术适应症1.阴道穹窿脱垂，阴道顶端缺陷，子宫脱垂，阴道前壁脱垂伴膀胱膨出，阴道后壁脱垂伴直肠膨出。2.较年轻且完成生育的盆腔器官脱垂患者3.经阴道盆底重建手术失败，又复发盆腔器官脱垂患者腹腔镜下阴道骶骨固定术Artisyn手术骶前区分离首先行腹腔镜下骶前区域的分离，患者取左低右高位暴露右侧结肠旁间隙，辨认右侧输尿管，纵行打开骶岬前腹膜，暴露骶前区域骶前区域结肠输尿管取S1椎体前无血管区（避开骶正中血管及S1横干静脉）作为缝合位点，沿右侧宫骶韧带内侧打开侧腹膜至阴道穹隆处。有子宫者可先行子宫切除术。骶前血管区骶正中血管居中型骶正中血管居左型骶正中血管偏右型骶正中血管居右型患者取膀胱截石位，经阴道或者腹腔镜下分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙，纠正阴道顶端缺陷，一般认为分离阴道顶端粘膜距离穹隆长3cm即可。阴道顶端的分离分离膀胱阴道间隙分离直肠阴道间隙膀胱阴道间隙直肠阴道间隙经阴道间断缝合固定于阴道前后壁肌层腹腔镜下间断缝合固定于阴道前后壁肌层阴道固定端网片固定向上牵拉骶骨固定端网片至骶前缝合位点，用不可吸收缝线（建议用爱惜邦或者普理灵缝线）将骶骨固定端间断缝合固定于S1椎体前方的骶骨前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全层，并将网片充分展平，一般需2-3针。骶骨固定端网片固定可吸收线关闭侧腹膜，将网片包埋于腹膜后。腹膜化网片手术注意事项1.注意缝线（可吸收缝线或者不可吸收缝线均可）不能穿透阴道粘膜层2.骶骨固定端牵拉无张力3.骶骨固定避开骶正中血管4.腹膜化避免网片暴露5.术中应注意辨识右侧输尿管和乙状结肠走行,并将其游离后拉向侧方以避免损伤6.固定在S1椎体前方骶骨的前纵韧带7.确保Y形网片重叠区域位在阴道残端正中位置腹腔镜下阴道-骶骨固定术优点•更好地保留阴道功能对性生活质量的影响少•创口小•解剖部位暴露清晰•修复的部位准确•术后治愈率高，复发率低•术后效果持久•术后疼痛减少•住院时间缩短、恢复快•维持正常的阴道轴向盆腔器官脱垂的金标准术式腹腔镜阴道骶骨固定术术后循证评价保持正常阴道轴向及长度,维持正常盆底解剖术后性生活满意度88.8%—BarrangerE,etal.AmJOb/Gy,2003,189:1245适用宫体无病变,宫颈细胞学正常者不适用于未婚、未育有生育要求者近期并发症手术最严重的并发症：骶前区血管损伤Marie等就报道曾有LSC术中出血达1100mlKumar等报道中术中骶前静脉丛大出血，出血达1500mlMarcickiewicz等也报道1例LSC术中出血达1000ml出血的处理：止血困难，压迫短期有效（1）3%，S1-S2较S3-S4安全（2）首选缝合，钛夹夹闭，烧灼，必要时不锈钢止血钉止血肠道和泌尿系损伤：右侧输尿管和乙状结肠；一旦损伤找外科医生进行输尿管和乙状结肠的修补远期并发症及处理1.网片侵蚀：3.4%，需要部分或全部取出2.术后压力性尿失禁：8%-86%，新发或术前有隐匿性3.肠梗阻：3.6%（1.1%-9.3%）小肠梗阻需要手术1.1%（0.6%-8.6%）发生时间术后11天-5.3年预防：术中网片腹膜化，减少瘢痕挛缩及粘连形成总结1.盆腔器官脱垂潜力巨大2.盆腔器官脱垂手术趋势是骶前悬吊手术3.ARTISYN部分可吸收网片是目前理想的选择谢谢观赏