腹腔镜手术技巧

山东省千佛山医院第1页张国翔山东省千佛山医院[e-mail]腹腔镜手术基础——基础知识与基本技能山东省千佛山医院第2页腹腔镜在妇科的应用20世纪50年代,德国Semm博士等率先将腹腔镜技术引入妇科手术领域,经过近60年来数代妇产科医生的努力,无论腹腔镜设备方面还是手术技术方面,妇科腹腔镜都得到了长足的发展和提高。目前已成为诊治妇科疾病中一项不可缺少的常规手术，而且仍在不断发展中。山东省千佛山医院第3页腹腔镜手术的基本流程腹腔镜手术器械的工作原理、应用腹腔镜操作技术基础对于初学者预防并发症的发生尤其重要腹腔镜基础山东省千佛山医院第4页病人体位---目的是良好地暴露手术野，使之方便于手术者操作；也要考虑到病人的舒适。平卧位---头低臀高位肠管上移，增加盆腔手术空间膀胱截石位举宫，腹腔镜手术者的又一只手根据术中需求选择合适的体位穿刺腹腔时----平卧位，清理腹腔积血时----头高臀低35度山东省千佛山医院第5页病人体位膀胱截石位山东省千佛山医院第6页手术人员的配合手术者、麻醉师、护理团队的密切协作，才能高质量的完成手术。麻醉：全麻、腰硬联合山东省千佛山医院第7页手术人员的配合术者、助手（一助）扶镜（二助）----摄影师举宫（三助）山东省千佛山医院第8页腹腔镜的器械设备腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良好的设备状况对保证复杂手术的完成起了至关重要的作用。摄像系统气腹系统操作系统：大多数手术用2～3把钳子、1把冲洗吸引管、1把双极电凝钳和剪刀即可完成手术。好的手术器械可事半功倍山东省千佛山医院第9页腹腔镜（镜头）：30°、0°，相当于医生的眼睛，观察腹腔和盆腔，是最重要的一件器械，工作状态必须保持良好。摄像设备：摄像头、数据线；光源、光缆监视器：图像大小如同摄像，近焦大，远焦小，无固定倍数。腹腔镜的器械设备---摄像系统摄像光源山东省千佛山医院第10页veress气腹针气腹机穿刺套管：Trocar腹腔镜的器械设备–气腹系统山东省千佛山医院第11页人工气腹---veress气腹针穿刺时，前有阻力，针芯回缩，尖头，不通气进入腹腔，无阻力，针芯弹出，钝头，通气针尖针管弹簧开关山东省千佛山医院第12页人工气腹第一穿刺口：脐孔（上缘、下缘、正中）做一1cm的切口山东省千佛山医院第13页人工气腹----气腹针穿刺垂直进入，初学者朝向脐下落空感：筋膜和腹膜听声音：啪嗒，弹簧鸣响前行涩滞：贴近腹膜或有粘连穿透腹膜，只能再进2－3mm初判进入腹腔-----感觉注意：气针穿刺时将气针的阀门打开，这样空气可进入腹腔，腹腔内容物即可从气腹针顶端滑开。山东省千佛山医院第14页人工气腹----气腹针穿刺再判进入腹腔-----试验悬滴试验腹腔内为负压，水滴被吸入腹腔抽吸试验正常情况下，应无任何液体穿出。如穿出尿液或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤，如穿出血液，可为腹腔内游离血或是血管损伤。充气试验读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压力开始小于1mmHg，并缓慢增高，若开始即超过9或10mmHg，则不在腹腔或有问题山东省千佛山医院第15页悬滴试验山东省千佛山医院第16页充气试验山东省千佛山医院第17页人工气腹----气腹机压力：通常腹腔内压应设定在12－16mmHg。流速：当应用吸引器时（吸烟雾或吸液体），气体入不敷出，则增大流速。加热：较好的是带有加温装置的加温气腹机，采用了光电加温装置在CO2进入患者腹腔前即时加温到37℃，有利于维持患者体温，减少内镜表面起雾。读数：最初腹内压不应超过9或10mmHg，应由0依次升高，否则说明气腹针放置不当。术中气腹状态（低于设置压力，漏气）。山东省千佛山医院第18页山东省千佛山医院第19页人工气腹----气腹机山东省千佛山医院第20页特殊情况下气腹针的穿刺方法过度肥胖者：没有落空感腹壁厚，难以提起，腹膜松弛，腹腔空间小。进入腹腔后充气，可稍增加气腹压力。穿刺失败，可直接套管针（trocar）穿刺研究表明：造成肠管损伤的发生率与气腹形成后再行套管针穿刺者相同山东省千佛山医院第21页过度消瘦者数据显示：消瘦患者气腹针与Trocar穿刺有较高的并发症发生，往往是非常严重的并发症（大血管损伤）只做一个表浅的切口（皮下组织很薄），若切口太深会损伤内脏或出现漏气。穿刺方向：与垂直轴呈45度如果刺入腹腔时非常容易，不要再向内推入过深。注气前行抽吸试验。山东省千佛山医院第22页既往有腹部手术史、妊娠期间、巨大盆腔肿瘤穿刺不能过深开放切口置入腹腔镜上移穿刺点直接套管针Trocar穿刺山东省千佛山医院第23页穿刺套管（Trocar）：由套管鞘和套管针组成规格：5mm、10mm、15mm、20mm；金属套管，一次性套管腹腔镜的器械设备—套管穿刺器山东省千佛山医院第24页在腹腔镜的各种并发症统计中,有40%-50%的并发症是在置入第一个套管时产生的,因此如何能有效而安全地放入第一个导管或套管,对复杂的腹腔镜手术而言,不但是首先要解决的问题,而且也是手术成功与否的关键。放置首枚穿刺套管山东省千佛山医院第25页放置首枚穿刺套管巾钳夹牢，垂直腹壁，初学者向前45度旋转前行，切忌暴力，禁忌失控落空感后，45度前推1cm置入腹腔镜，确信进入腹腔后再接上CO2导管持续充气平卧位山东省千佛山医院第26页置入工作套管规格：5mm、10mm、15mm、20mm。穿刺孔的选择：两个附属穿刺套管(5mm)应放置在腹直肌外缘耻骨联合上4－5cm水平处，髂嵴水平下3～4cm，深部腹壁下血管侧方2～3cm。可三个或四个。透光试验：避开腹壁下动、静脉直视：这些穿刺套管应在直视下插入以减少腹内脏器、子宫和血管损伤。山东省千佛山医院第27页置入工作套管透光试验----上，躲开腹壁皮下血管山东省千佛山医院第28页置入工作套管透光试验----上，躲开腹壁皮下血管山东省千佛山医院第29页置入工作套管直视----上，躲开血管----下，避开肠管和髂血管山东省千佛山医院第30页下腹部的血管有两条：深部腹壁下血管（腹壁下动静脉）：从髂外动脉发出，腹壁下血管深支走行于脐韧带侧方，在腹腔内很容易识别，这些血管经过圆韧带到达前腹壁，在腹膜上可以看到。腹壁下血管浅支：从股动脉分出的。透照实验有助于辨认腹壁下血管浅支山东省千佛山医院第31页腹壁下动脉直视----上，躲开腹壁下动脉----下，避开肠管和髂血管山东省千佛山医院第32页工作套管四Trocar山东省千佛山医院第33页工作套管四Trocar---肌瘤山东省千佛山医院第34页穿刺口处理10mm及以上穿刺口：缝合两层（腹膜筋膜、皮下），脐部穿刺口注意塑型使其平整、美观。5mm穿刺口：贴合山东省千佛山医院第35页肌瘤15-20mm穿刺口：缝合三层，腹膜、筋膜、皮下（皮肤）山东省千佛山医院第36页冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲洗有助于观察手术野。冲洗泵能提供各种精确的冲洗压力。腹腔镜的器械设备---操作系统山东省千佛山医院第37页冲洗清理----躲，躲开输卵管、大网膜、肠管----漂，在水面上漂着吸引山东省千佛山医院第38页抓钳和分离钳：用于手术中抓持和分离组织，同时还具有单极电凝的作用。探查钳：钝头，探查盆腹腔，不易损伤肠管剪刀腹腔镜的器械设备---操作系统山东省千佛山医院第39页能源系统：高频电能源系统（单极电刀、双极电凝、等离子电刀（PK刀）、氩气刀、Ligarsure、VIO电外科工作站（百科钳）；超声能源系统（超声刀）。超声刀、等离子电刀等先进的能源设备的使用能在很大程度上避免电热损伤、有效的组织切割和分离，从而缩短手术时间，提高手术的安全性。山东省千佛山医院第40页特殊器械子宫、肌瘤切除器械：抓钳、肌瘤钻、旋切器、Trocar扩张器（转换套管）、抽吸注射器山东省千佛山医院第41页特殊器械举宫器医生的又一只手，协助处理子宫后壁肌瘤、粘连（巧囊）、子宫切除山东省千佛山医院第42页腹腔镜下操作技术基本技术：钳夹，电切，电凝，分离，剥除穿刺，冲洗缝合，结扎标本取出特殊技术子宫肌瘤旋切宫外孕包块挤出卵巢囊肿取出山东省千佛山医院第43页标本装袋----手套结扎成袋----洗去表面滑石粉山东省千佛山医院第44页卵巢囊肿取出----对接，左下Trocar向脐部对接导出----穿刺，放出囊液-----检查，取出后检查袋子是否破漏山东省千佛山医院第45页子宫肌瘤----穿刺注射稀释的垂体后叶注射液，预防出血，注意血压山东省千佛山医院第46页子宫肌瘤----剥除硬瘤-----肌瘤钻；软瘤----肌瘤抓钳保留----肌瘤假包膜，尤其基底部完全剥除后旋切，或剥除部分后旋切山东省千佛山医院第47页子宫肌瘤----旋切旋转如刀-----避免损伤子宫、膀胱、肠管如削果皮-----避免肌瘤碎屑腹腔种植山东省千佛山医院第48页子宫肌瘤----缝合缝合-----前壁直针，后壁弯针，顺势而行打结-----双手打结，先左后右，摆线绕结如行云流水，似慢实快山东省千佛山医院第49页输卵管妊娠穿刺----注射稀释垂体后叶注射液挤胚----纵行切开输卵管壁山东省千佛山医院第50页输卵管妊娠穿刺----注射稀释垂体后叶注射液挤胚----向伞端依次挤出胚胎山东省千佛山医院第51页