介入性超声

介入性超声的临床应用中心医院超声诊断科WDA08—8介入性超声定义介入性超声(interventionalultrasound)指在超声显像引导下将穿刺针、导管、药物或操作器械等正确放置到所要到达的病灶、囊腔、体腔或特定部位达到定性诊断和治疗目的的一种技术。介入性超声作为现代超声医学的一个分支，在1983年哥本哈根世界介入性超声学术会议上被正式确定。已经成为医学三大诊疗体系之一。早在一百多年前医学家们就萌生了在活体直接摄病变得病理学诊断的愿望。1953年paged准确地描述乳腺癌的针吸细胞学形态。1961年超声问世不久，berlyne采用A型超声探伤仪在肾病患者尸体上进行肾定位和穿刺并对临床叶间或包裹性胸腔积液患者进行定位穿刺。介入性超声简史1972年国外研制成功了带有中心孔穿刺探头穿刺探头成功地在声像图上同时显示病灶和针尖从根本上改变传统穿刺方法的盲目性。显著提高了穿刺准确性。1980年ehrich首次进行了经皮肝穿刺活检介入性超声简史1981年Isler报告超声引导组织切割细针活检技术使超声引导细针抽吸细胞学检查提高到组织诊水平。22G，国内规格7号；外0.7内0.5mm介入性超声简史1980董宝玮等首先开展超声引导下经皮穿刺活检术。在肝、胆、胰以及腹部其他器官肿瘤上采用细针抽吸细胞学检查，取得满意效果。此后、国内介入性超声技术迅速发展。1982年许炎生等报道超声引导经皮经肝胆管穿刺造影和引流获得满意效果。1985年周培军、陈敏华相继报道超声引导下经皮肾脏穿刺活检。介入性超声简史1987年张武、董宝玮等相继报道负压抽吸式组织切割细针活检的临床应用研究，使超声引导穿刺活检进入了组织学病理诊断水平。随着介入性检查方法的不断创新亦将影像学诊断技术推到了组织病理学的高度，两者的有机结合使我国临床医学发生了重大变革。介入性超声简史介入性超声主要内容介入性诊断组织活检、术中超声介入性治疗肿瘤治疗注药、囊肿硬化治疗、胆管引流等实时观察、准确安全微创伤。超声显像以其实时、灵敏度高并可动态观察解剖结构、病灶及介入诊断与治疗全过程等特点、以及引导准确、无X-线损伤、操作简便和费用低廉等优点、而迅速成为临床医学诊断技术中不可或缺的检查方法。介入性超声优点介入性超声使超声医学影像诊断技术提高到病理组织细胞学诊断这一个新的领域。介入性超声突破了常规超声影像、CT、MRI、X线放射等影像技术所固有的只能做定位诊断或一般经验性、猜测性的定性诊断模式介入性检查方法的不断创新亦将影像学诊断技术推到了组织病理学的高度、为临床提供了准确的病理诊断依据另外尚能回顾性分析提高常规医学影像诊断技术水平。极大地提高了医院的总体诊断和治疗水平，具有广阔的发展前景。介入性超声优点介入性超声的临床应用浅表部位肿物颈部甲状腺肿物，乳腺肿物及其他的良恶性病理诊断和鉴别。前列腺病变前列腺炎、前列腺增生、小结节病变及前列腺癌的早期诊断和鉴别诊断。弥漫性肾病各种类型肾病、肾肿瘤的病理组织学诊断和分型。各种腹部脏器肿物弥漫性肝实质病变（肝炎、脂肪肝等）包括早期肝硬化的病理组织学诊断。各种腹腔脏器肿物性质的病理诊断和鉴别。含液性病变肝、肾、卵巢、甲状腺、乳腺囊肿、脓肿和积液等病变的穿刺、抽吸引流、药物冲洗硬化治疗。胸腔病变肺和纵隔肿物，介入性超声的临床应用肝胆管梗阻病变肿瘤引起的阻塞性病变穿刺抽吸造影（PTC），穿刺引流（PTCD），肾梗阻性病变肾盂内穿刺造影。产科治疗与诊断超声介入同样应用于妇科疾病治疗，如盆腔囊肿、卵巢肿瘤、异位妊娠等，胎儿治疗性穿刺引流术、诊断性羊膜腔穿刺。肿瘤内穿刺药物治疗肿瘤无水酒精注射、微波热疗，手术中超声定位引导。介入性超声的临床应用经胸超声指导先心病介入治疗与评价Amplatzar封堵器封堵治疗ASD、VSD术中监测及术后疗效评价。血管疾病的介入治疗超声引导射频治疗血管病变。（大隐静脉曲张）介入性超声的临床应用常用的器械与操作方法超声仪超声诊断仪穿刺探头与导向装置①穿刺探头：穿刺探头通常指超声诊断仪制造厂为介入性穿刺提供专用探头。小凸振探头。②穿刺附加器：穿刺附加器是与普通探头组合配置的导向器具，即由固定部件、导向部件和不同规格的针糟三部分构成。③普通超声探头针具穿刺用的针具多由针管与针芯两部分组成许多粗细不同规格。国际通用规格是以针管的外径(G)表示。根据其用途分为：粗针（外径＞1mm）和细针（外径≤1mm）普通穿刺针(PTC针)与导管针主要用于细胞学活检(18-22G)；对囊肿、脓肿、血肿和浆膜腔液体抽吸引流、灌洗、注射药物治疗(16-20G)；胆管或肾盂穿刺引流、X线造影等。PTC针有斜面型和平顶型针尖。穿刺针的直径规格国内规格6号7号8号9号10号12号14号16号20号国际规格23G2221201918G17G16G14G外径mm0.60.70.80.91.01.21.41.62.0内径mm0.40.50.60.70.81.01.21.41.8粗细针的划分是以穿刺针的外径划分的；19G（国产10号，外径1.0mm）属粗针。针具导管针是在穿刺针管外套上塑料导管导管的管径一般用French（F）表示，1F=0.333mm。导管由特殊分子结构塑料(聚乙烯)制成，前端可塑形，有直管形、J形、猪尾形和多侧孔形导管。针具引导钢丝也称导丝它是引导导管达到目标的重要器械。导丝的外径常以英寸（inch）表示，1inch=25.4mm。针具自动弹射活检装置（活检枪）活检枪目前第三代活检枪可做取材长度15mm、22mm两种选择。它具有切割速度快，取材完整，组织损伤小，并发症低，成功率高，较容易操作的优点。介入性超声械具的消毒方法高温灭菌适用于纯金属器械。消毒液浸泡常用的消毒液有乙醇、新洁尔灭。洗必太、2％戊二醇溶液等气体薰蒸常用甲醛、环氧乙烷或原子氧气体。包裹隔离主要用于普通探头，利用消毒好的塑料薄膜、避孕套等包裹探头。超声介入术前准备详细询问病史过敏史、高血压史、心脏病等严格掌握禁忌症查血常规、血小板及凝血五项、HIV、介入检查治疗禁食水8小时；单纯活检不必严格禁食，但不宜饱餐.术前对患者做必要的解释常规手术签字。对精神过分紧张者，必要时给以镇静剂。决定是否穿刺必要性与可行性，权衡利与弊。完善知情同意尊重与理解，告知穿刺外的其他选择。消除病人的恐惧心理。重视医疗安全穿刺针的一次性使用。穿刺记录准确完整，纠纷与自我保护。超声介入术前准备有风险出血、种植、感染、减少进针次数。有缺陷局部推测整体，多点进针与临床医师病理医师多沟通超声介入术前准备操作方法常规器械消毒穿刺探头、导向器、引导针、针具及注射器等物品术前常规超声检查初步确定最佳穿刺部位、路径及方式常规消毒铺巾局部麻醉准备好一次性用品小尖头刀片刺破皮肤真皮深度3-5mm，宽1-2mm。先用穿刺针刺入皮下或肌层固定，在B超动态监视引导下调整方向直接完成穿刺。超声导向穿刺点与穿刺路径的选择方法和原则进针点的选择避开重要器官（特别是大血管、肠管、肋骨等）。考虑病人体位。选择最短穿刺距离避开血管、肠管等重要脏器。尽量避免贯穿非穿刺性器官对于肿瘤活检或巧克力囊肿抽吸尽量减少贯穿非穿刺性脏器，减少植种植。进针前首先要明确进针方向和深度超声引导穿刺的精确性及其影响因素分辨力和声束厚度容积效应。分辨力；超声波在纵向分辨力上受探头频率、波长影响。例如3.5MHZ探头，波长约为0.44mm，实际的分辨力一般是波长的3-4倍，即1.3-1.7mm，因此在穿刺当中可能有1-2mm的误差。为了减少误差，侧动探头寻找显示目标最大切面。超声引导穿刺的精确性及其影响因素分辨力和声束厚度容积效应。声束厚度；超声切面图像是一定厚度层内信息的叠加的像，凸阵探头声束厚度一般为4-6mm，聚焦区为1-2mm，超声引导穿刺中当针尖垂直于画面方向上接近于病灶目标而又落入声束厚度范围内时，声像图则呈现针尖位于病灶内假象。导致穿刺失败。超声探头扫描的盲区在探头接触面下方至扫描平面之间约有1-2mm的无回声反射扫描盲区，增加穿刺角度，减小扫描盲区宽度。导向器或引导针配置不当术前应注意用水槽实验纠正超声仪的导向线。呼吸造成的移动在肺、纵隔、腹部脏器随呼吸有不同程度范围的移动，操作时应训练病人屏住呼吸并迅速进针。超声引导穿刺的精确性及其影响因素穿刺造成的移动当穿刺针接触到靶器官时，该器官会向对侧移位，特别是质地较硬、包膜圆滑、活动度大的目标会出现主动避让效应。需锋利的细针和熟练的技术操作。针尖形状的非对称性斜面型针尖穿刺过长中由于阻力作用会产生向背侧偏移的分力而使穿刺针偏离目标，采取边旋转边进针可减少这种影响。超声引导穿刺的精确性及其影响因素组织的阻力过大或不均衡使用细长针穿刺时，当穿刺路径上有皮肤、筋膜以及纤维结缔组织、硬化的管道等阻力较大组织时，穿刺针会弯曲变形偏离方向可使用引导针辅助并力求垂直进针。超声引导穿刺的精确性及其影响因素我院介入性超声临床开展情况08年上半年与临床合作开展介入性超声开展情况肾穿刺组织活检18例囊肿硬化治疗19例经皮肝穿胆管引流2例房缺伞堵2例心包穿刺引流3例气压碎石引导2例妇产科羊穿3例胸科穿刺2例介入性超声临床应用肾组织活检肾活检历来被认为是肾脏疾病必要的确诊手段。临床上用超声引导肾活检方法常采用穿刺探头和附加穿刺架。常规探两点定位进行肾活检,其穿刺效果相近。主要优点为超声导向灵活，针道显示清晰，简化了探头的消毒环节，提高穿刺的灵活性和成功率。普通探头两点定位法进针点、导向点斜角进针垂直进针斜角进针比垂直进针取材更满意，并发症更少。超声引导进针方法肾组织活检超声测量定位介入性超声典型病例超声引导下肾组织活检显示针尖位置肾包膜凹陷显示活检针呈条状强回声，箭头显示进针线超声引导下肾组织活检超声观察进针过程超声引导下肾组织活检超声观察进针过程超声引导下肾组织活检术前做好患者的思想工作向患者以及家属说明肾活检的目的，训练患者吸气得患者的配合。为患者中腹垫好圆枕摆好体位，减少肾脏退移位。重视超声进针点的选择进针点的选择要最大限度的避开腰背肌。超声确认肾前无肠管大血管。全程显示针尖。超声医师与穿刺医师密切配合导引与穿刺两个环节配合是提高肾活检成功率和安全性重因素。超声引导下肾组织活检体会两点定位的优点操作过程中超声探头与活检针互不触及，超声引导与穿刺操作无干扰，方便灵活。针道与针尖显示良好。穿刺操作应注意的问题穿刺动作应当敏捷，引发后立即拔针，减少穿刺针在肾实质内滞留时间，拔针后超声观察活检针道上有无出血。观察标本所取肾组织应完整，呈均匀条索状，如一次取材组织破碎不完整，则应再次取材，一般不超过三次。最多不超5次。超声引导下肾组织活检体会超声引导下肾囊肿硬化治疗治疗机理超声引导穿刺囊内注射无水乙醇，其机理破坏囊壁分泌细胞，使囊壁上皮细胞脱水，蛋白凝固变性，引起囊壁粘连、纤维化而使囊腔闭合。治疗方法分为直接乙醇冲洗疗法和置管引流冲洗疗法两种；直接乙醇冲洗治疗；置管引流冲洗治疗。大于10cm囊肿适宜置管引流冲洗治疗。询问病史详细的病史询问尤其是乙醇等药物过敏史、重要疾病史。生化检查血常规检查、出凝血时间检查，严格掌握适应证和禁忌证。术前谈话内容包括治疗风险及可能出现的并发症。及可能出现的复发情况等。超声引导下肾囊肿硬化治疗术前准备超声引导定位超声检查明确囊肿所在的位置、数目、大小，CDFI观察囊周血流与重要结构的关系。选择体位选取离体表较近、不经过重要结构、囊壁前有一定的正常组织作为穿刺路径。操作方法在常规消毒局麻后，嘱病人平静呼吸进针，针尖到达囊壁附近嘱病人屏气后快速进针，针尖到达囊肿中央偏后一点位置退针芯，接20ml或50ml针筒进行抽吸，常规留取20ml囊液送病检，待囊肿液抽吸2/3左右时开始注入无水乙醇，用乙醇置换囊肿液，总量不控制，以乙醇注入后回抽的颜色由乳白色逐渐变清为止。最后保留囊肿液总量1/10乙醇。在退针时注入利多卡因12ml。疗效随访；术后3个月