膀胱容量测定在神经源性膀

膀胱容量测定在神经源性膀胱中的应用定义神经源性膀胱；当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。膀胱和尿道的主要功能：储存尿液和排空尿液脊髓损伤后，尿贮存和排泄可能受到影响，表现为尿储留、尿失禁和失禁储留混合病因脑血管意外1周，60%有尿失禁3~6个月，21%~42%6~12月，15%尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最常见病因帕金森病72%患者有膀胱功能障碍逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（72%~100%）少数逼尿肌-括约肌失协调，但大多数括约肌功能正常病因多发性硬化研究报道：86名有症状的MS，49%尿失禁，32有时或偶尔尿失禁，19%尿潴留症状相同，而排尿障碍可能不同，可以表现为从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢进50%逼尿肌反射亢进，20%逼尿肌无反射病因骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌无反射无抑制性膀胱收缩在6~8周腱反射恢复时出现。无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减少有认为，残余尿少于20%时为膀胱平衡。但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，这将会导致肾脏损害。96%逼尿肌-括约肌失协调病因骶髓SCI逼尿肌无反射高顺应性无收缩性膀胱尿道外括约肌去神经尿道内括约肌失弛缓：排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约肌的交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓内的副交感神经联系中断，不能产生协调活动。尿道外括约肌失弛缓:见于骶髓内阴部神经中枢不完全性损伤时神经源性膀胱分类根据临床表现和流动力学特点分类尿失禁尿潴留潴留与失禁混合Madersbacher分类方法尿失禁由膀胱引起逼尿肌无抑制性收缩；膀胱容量减少；膀胱顺应性降低；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）由出口引起膀胱颈功能不全；外括约肌松弛等尿潴留由膀胱引起神经源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/顺应性增加;逼尿肌正常(但有认知、运动等问题）由出口引起机械性因素；内括约肌功能性梗阻；外括约肌功能性梗阻潴留与失禁混合逼尿肌-括约肌失协调引起逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问题）Madersbacher分类那么神经源性膀胱的护理有哪些呢….我想…..???评定询问病史1排尿障碍特点及是否伴有排便障碍2是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、α受体阻滞药等3有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失4饮水和排尿习惯体格检查注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等会阴部检查肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等实验室检查血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等器械检查尿流动力学简易膀胱容量测定残余尿测定简易膀胱容量测定测残余尿初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗膀胱再训练膀胱容积及排尿用物设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至35~37℃。操作方法患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。插入导尿管测定残余尿量。接通所有测定装置，以500ml/50-60分钟的速度滴入生理盐水。观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。终末处理床号:姓名:年龄:住院号:诊断:主要功能障碍:尿常规:P(cmH2O)0V(ml)操作者：日期：临床印象描述：初始血压：mmHg结束时血压：mmHgcmH2O不能控制或漏尿：mlcmH2O充盈感：mlcmH2O尿意感：ml膀胱容量测定1020304050607050100150200250300350400450500记录内容初始血压的记录3个感觉的记录：充盈感、尿意感、不能控制的感觉感觉变化时的压力和容量的记录漏尿时的压力、容量、血压放尿时的记录注意事项灌注的速度不宜过快，容量500ml为宜，不能过度充盈严重感染时不做测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染。可能引起的并发症：发热、出血、感染签知情同意书安全容量是关键对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常残余尿测定排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。正常女性≯50ml，男性≯20ml.残余尿＞100ml，需用导尿等方法辅助排出。常用方法导管法和B超法处理的策略和流程早期处理恢复期处理脊髓损伤后第一关注膀胱的压力:充盈时的、排空时的膀胱的规律性第一天就介入没有感染+没有漏尿≠安全排空比储尿更重要SCI休克期膀胱有压力，但压力不高首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不引起易感染。饮水量2L/日~2.5L/日2~4周后间导保留导尿抢救期和不能主动配合时使用。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。个体化：在患者积极参与下根据尿意和膀胱的充盈度决定放尿时间注意避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管恢复期处理拔除导尿管评估逼尿肌和括约肌功能膀胱再训练间歇性导尿间歇性导尿定义：将导尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空后即拔除。分类：无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿目的：1.使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。2.规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。3.使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。适应症神经系统功能障碍:SCI、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题。非神经源性膀胱功能障碍：前列腺增生、产后尿潴留膀胱内梗阻致排尿不完全常用于下列检查:获取尿液检测标本；精确测量尿量；用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱；尿流动力学检测禁忌症不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗阻。可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤尿路感染严重的尿失禁每天摄入大量液体无法控制者经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者下列情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体并发症尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经反射异常（多发生于脊髓损伤平面在T6以上者）、膀胱结石等。操作流程准备用物→清洗会阴部→洗手→导尿管的润滑和使用→拔出导管的方法间歇性导尿的护理每４~６小时导尿一次，或据摄入量定。膀胱容量400~500ml，配合饮水控制。残余尿少于80~100ml时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。注意事项切忌待患者尿急时才排放尿液如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停5-10秒并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入。在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待5-10分钟再拔管。阴道填塞会影响导尿管的插入，女性在导尿前应将填塞物除去。注意事项插管时动作应轻柔，尤其是男性患者。如遇下列情况应及时汇报处理：出现血尿；尿管插入或拔出失败；插入尿管时出现痛苦加重并难以忍受；其他。专用的排尿记录表。膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够的阻力是间歇性导尿的前提。饮水计划定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400~500ml，每次饮水量以450~500ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右。每日总尿量1000ml左右。饮水后1~2h排尿，排尿时间与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。饮水包括牛奶、果汁、饮料等,总量在1500ml左右。晚8时以后不再饮水膀胱再训练根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。方法1.行为技巧——习惯训练(提醒患者定时排尿）——延时排尿（形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生）2.排尿意识训练（意念排尿):留置导尿3.反射性排尿训练：在导尿前30分钟,逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，收缩压力在安全范围内。诱发：在耻骨上区用手指轻快扣击，频率100次/分；摩擦大腿内侧；提拉阴毛在监测下训练代偿性排尿训练Crede按压法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方3cm），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。代偿性排尿训练Valsalva屏气法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。注意事项开始训练时必须在监测下实行。加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。健康指导神经源性膀胱疾病知识。指导患者自我管理膀胱的方法。教会膀胱自我管理技术：饮水计划，按时记录排尿日记。并发症的观察及预防。患者功能训练必须是医护、家属和患者三位一体，为患者回归家庭创造条件。心理康复指导。谢谢!