血液透析病人心血管并发症及对策

血液透析病人心血管并发症及对策姜书宁大连医科大学第二临床学院肾内科一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策概述随着透析技术的发展,血液透析在治疗尿毒症过程中出现的并发症已明显减少,但是心血管并症发生率仍较高,也是造成透析患者死亡的主要原因。慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾病(CVD)高风险性的病人群体。许多病人在开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。透析患者心血管并发症的死亡率53%47%心血管并发症其他EDTA2003数据43%57%心血管疾病其他原因透析患者心血管并发症的死亡率1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因资料源于USRDS2001AnnualDataReport（）37%63%心血管疾病其他原因透析患者心血管并发症的死亡率日本2003年新透析病人死亡原因分析。总数：2602透析患者心血管并发症的死亡率69%31%心血管并发症其他北大一院1987年62%38%心血管并发症其他北大一院1992年高龄HD患者死亡原因死亡原因n%心力衰竭各种感染心肌梗塞全身衰竭休克脑血管病消化道出血缺血性肠炎心包炎高钾血症恶性肿瘤肠梗阻自杀动脉瘤破裂猝死胸腔内出血自动终止HD肝功能衰竭外伤性硬膜外出血原因不明4118997655543211111432.2814.177.097.095.514.723.943.943.152.362.361.570.790.790.790.790.793.15合计127100赵久阳等。肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（4）4：325--328早期死亡组与长期存活组死亡原因早期死亡组（n=26）长期存活组（n=20）死亡原因N（%）死亡原因N（%）心血管病缺血性肠炎休克肺炎消化道出血肝功能衰竭肠梗阻高钾血症脑出血12（46.15）4（15.38）3（11.54）2（7.69）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）心血管病肺炎消化道出血高钾血症腹膜炎恶液质肠梗阻恶性肿瘤脑出血猝死原因不明6（30.0）3（15.0）2（10.0）2（10.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）赵久阳等。75岁以上尿毒症患者血液透析的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（4）4：325--328一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的防治二、血液透析病人的主要心血管并发症血压异常（低血压、高血压）左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗赛）心律失常心脏功能衰竭猝死心包炎及心内膜炎20%8%9%12%46%5%急性心梗动脉硬化性心脏病心肌病心律失常心脏骤停其他心脏病1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因资料源于USRDS2001AnnualDataReport（）缺血性心脏病加拿大的研究报告指出：每年有8%的患者在开始透析后因患心梗或心绞痛住院。0510152025303512345缺血性心脏病012%00.020.040.060.080.10.12透析开始时41个月后另一报告指出，1组HD患者开始时无缺血性心脏病，而透析了41个月后，有12%的人出现缺血性心脏病，年发病率为3.6%。缺血性心脏病1991~1993年的统计显示：每100名PD病人有31.5人死于急性心梗，而HD病人则有24.8人。68.575.231.524.8020406080100120PD患者HD患者急性心梗死亡BloembergenWE,PortFK,MaugerEA.AcomparisonofcauseofdeathbetweenpatientstreatewithhemodialysisandperitonealdialysisJAmSocNephrol,1995,6:184-191缺血性心脏病在美国对3万名多长期透析病人作统计，患急性心肌梗塞的病人，第一年的死亡率为59%，第二年是73%，第五年为90%。59%73%90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%第一年第二年第五年左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍在开始透析的病人中，主要的心脏异常是左心室肥厚，在这些患者中有左心室肥厚者约75%。75%25%左心室肥厚其他RobertN,PatickS,Partfrey,etal.Impactofhypertensiononcardionmy-opathy,morbidityandmortalityinendstagerenaldisease.KidneyInt,1996,49:1379-1385包括高血压、水负荷过多、贫血缺血性心脏病、动静脉内瘘心肌钙化、尿毒症及系统性疾病左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍在透析患者中,左室肥厚是一项比冠状动脉疾病更重要的提示患者死亡的因素。透析患者发生左室肥厚和左室功能不全的潜在性因素心律失常左室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动、低氧血症、钙化性心肌病、高磷血症心脏传导系统自限性室性心动过速房颤和频发室早在血液透析或血液滤过过程中，早搏发生率约为25%，特别易发生于治疗的最后2小时。79%的血透病人在HD第3-5个小时或透析后出现室性心律失常。心脏功能衰竭对终末期肾病患者研究发现：•心功能衰竭是多见和致命的。•心肌病和缺血性疾病是主要原因。•心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因肺水肿而需住院治疗行单纯超滤。•HD后出现心衰者，存活期为18个月。心脏功能衰竭026%00.050.10.150.20.250.3透析开始时41个月后加拿大资料原无心衰而透析41个月后出现心衰者有26%，年发病率为7.6%猝死42%58%心血管疾病其他根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约42%的透析患者死于原发的心血管疾病，22.4%与心跳骤停和心律失常有关。22%78%心跳骤停、心律失常其他HD患者死亡原因HD患者心血管死亡组成猝死USRDS的数据：在283015例HD死亡病人中，128861例死于心脏病，45940例为猝死1541548292145940HD死亡病人猝死其他心血管疾病其他原因猝死•冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。•对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者，分别易于在星期一、二死亡。•因此可推测死亡率的升高与由于在周末（时间较长）血容量和血钾的蓄积有关。心包炎1.尿毒症心包炎指尿毒症患者尚未进行维持性透析时发生的心包炎，是尿毒症患者紧急透析的绝对指征。随着透析的开展，尿毒症性心包炎已不常见。2.透析相关性心包炎指维持性患者发生的心包炎。常见的发病因素有应激（包括外科手术）、反复感染、高分解代谢、容量负荷过多、甲状腺功能亢进、高尿酸血症和营养不良等，这些因素中大部分是反映透析不充分的指标，而透析不充分是透析相关性心包炎主要原因之一。心内膜炎•心内膜炎感染主要来源于血管通路。•目前无确切资料反映其发病率高血压高血压钠水潴留缩血管因子过多舒血管因子缺乏血管舒张反应异常内毒素蓄积抑制NO低血压低血压是血液透析时的常见并发症，主要由以下原因产生：血容量大量快速减少透析液钠浓度过低使用常温或高温透析液透析过程中的进餐营养不良贫血药物的使用9013例次HD过程中合并心血管并发症的情况青、中及老年三组血透中心血管并发症比较一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策三、维持性血透患者的心血管系统的高危因素特殊疾病高血压糖尿病淀粉样变性硬皮病小血管炎肾病综合征间质性肾炎尿毒症高血压甲旁亢贫血胰岛素拮抗细胞外液量过多高脂血症电解质紊乱尿毒症毒素酸中毒血小板功能受损血液透析低血压动静脉瘘低氧血症透析液成分心律失常透析膜心肌功能下降心肌病搞排性心力衰竭心瓣膜钙化传导束的变化心肌缺血冠心病冠脉钙化氧输送障碍血管扩张储备力减退个体差异年龄抽烟种族原有的心脏性别病变心包炎透析病人患心脏病的主要危险因素高血压贫血脂质代谢紊乱氧化和抗氧化失衡糖尿病慢性炎症其他因素高血压舒张压持续升高10~20mmHg冠状动脉病变风险提高1.6~2.5倍充血性心衰的发病风险提高1.8到3.0倍高血压平均动脉压左心室肥厚左室质量指数室腔容积扩张透析后新发缺血性心脏病透析后新发心衰贫血贫血左心室扩张代偿性左心室肥厚心力衰竭死亡脂质代谢紊乱无论腹膜透析还是HD都可以出现高脂血症，与血浆具有免疫活性的胰岛素水平相关。纵向研究表明，高脂血症是诱发心脏病的危险因素之一。HD患者血浆胆固醇水平一般正常。目前尚无对大批尿毒症患者自透析之日进行追踪，以阐明不同类型脂质异常诱发心脏病的危险程度的研究。氧化和抗氧化失衡氧化应激HD患者血浆和血液细胞膜的脂质前氧化前氧化和抗氧化剂质失衡尿毒症和终末期肾衰疾病状态、通过血液透析抗氧化剂的丢失、透析的生物不相容性和辅助治疗措施糖尿病•糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。•糖尿病人比非糖尿病人发生的冠状动脉病变更严重、更广泛。•高血压合并糖尿病的患者，其左室质量指数要比原发高血压病人高。•从尸检材料来看，高血压合并糖尿病左室肥厚、纤维化的程度均高于高血压非糖尿病或糖尿病非高血压患者。糖尿病与非糖尿病患者在缺血性心脏病发病率和总死亡率的比较0102030405060缺血性心脏病总死亡率糖尿病非糖尿病RosarioMaiorca,GiovanniC.Textbookofperitonealdialysis.1stEditior,KluwerAcademicpublishers:1994,699-734慢性炎症炎症组织C-反应蛋白（CRP）补体系统的激活细胞因子动脉粥样硬化的血管缺血性心肌CRP水平是心血管疾病的独立危险因子其他因素尿毒症心肌病（心肌肥厚和心肌纤维化）原有心肌病、水钠潴留、低蛋白血症瘘管流速过快、透析不充分甲状腺机能亢进、代谢性酸中毒凝血机能障碍、血浆内皮素-1（ET-1）尿毒症病人心脏病的潜在危险因素还包括一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策四、透析病人的心脏病发病机制•HD病人心肌收缩功能一般正常，但在老年人、伴随缺血心脏病的病人中可能有异常。•在高流量动静脉内瘘的透析病人中，心肌收缩功能为高动力的。•左心室肥厚及尿毒症心肌病导致HD病人心脏舒张功能的变化。在舒张功能障碍早期，尿毒症患者发生左心室进行性硬化。•左室末期收缩压及舒张压均升高。心室充盈越来越多的依赖于心房收缩，从而继发心房肥厚、增大。四、透析病人的心脏病发病机制•在透析间期液体潴留易致心律失常，肺及外周血管充血。•左室压力增加及左室纤维化可导致心内膜下缺血，使用动作电位传导发生变化导致折返性心律失常。•诸多导致LVH因素中，最重要的为血压持续升高超过24小时；•其他因素为贫血，甲状旁腺功能亢进，肾素-血管紧张素（局部），内皮素，交感神经活性增强等。左心室及容量负荷过大导致心肌细胞坏死。慢性尿毒症的左室压力超负荷和左室容量超负荷及心肌细胞死亡高血压动脉硬化主动脉狭窄动静脉瘘水钠潴留贫血左室压力超负荷动脉重塑左室容量超负荷适应性左室肥厚壁应激稳定适应不良性左室肥厚毛细血管密度心肌纤维化左室传导障碍冠心病小血管病甲状腺功能亢进营养不良尿毒症心肌细胞死亡舒张障碍血液透析对心血管系统的影响透析过程中超滤脱水使血容量减少，对心血管系统产生的影响透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压与血管活性物质的变化透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心肌功能的影响动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增加血液透析与心包疾病透析过程中超滤脱水使血容量减少对心血管系统产生的影响透析超滤大量脱水