血液透析的指征及并发症的处理最终版

2020/2/27阳光融和医院半个世纪以前，所有慢性肾功能衰竭的病人都已死亡告终，人们做了种种尝试和大量实验来治疗肾功能衰竭，例如一些古老的方法，诸如热疗，发汗，放血等疗法，在一些欠发达的国家，发汗和放血疗法一直沿用到50年代，放血疗法可说是血液净化的原形。19世纪中叶，苏格兰化学家格雷安首先发现类晶体可透过浮在水面上的硫酸纸而弥散到水中，并可以把类晶体和胶体分开。同时他还发现尿素与氯化钠有相同的弥散速度。他的关于弥散和渗透的定律已成为透析理论基础的经典。30年代晚期，荷兰的一名年轻的内科医生，科洛夫发明了旋鼓式人工肾，成为透析史上的里程碑，人们把科洛夫誉为“人工肾之父”。当然还有其他许多科学工作者，在发展血透技术方面也作出了不可磨灭的贡献。人工肾不是肾，每次透析仅清除人体内12%-15%代谢废物和所谓的尿毒症毒素，远远达不到净化血液的目的，也不能真正替代肾脏功能，因此，在透析研究和临床应用这一领域，尚有许多工作可做。利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分；纠正酸碱平衡紊乱是最常用的肾脏替代治疗方法之一；也可用于治疗药物或毒物中毒等。（一）加强专科随访1．CKD4期［估算肾小球滤过率eGFR＜30ml/(min·1.73m2）］患者均应转至肾脏专科随访。2．建议每3个月评估一次eGFR。3．积极处理并发症和合并症。（1）贫血：建议外周血Hb＜100g/L开始促红细胞生成素治疗。（2）骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和（或）活性维生素D等治疗，建议维持血钙2.1～2.4mmol/L、血磷0.9～1.5mmol/L、血iPTH70～110pg/ml。（3）高血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg以下。（4）其他：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。（二）加强患者教育，为透析治疗做好思想准备1．教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。2．当eGFR＜20ml/(min·1.73m2）或预计6个月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。（四）择期建立血管通路1．对于eGFR＜30ml/(min·1.73m2）患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。2．血管通路应于透析前合适的时机建立。3．对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。4．建立血管通路。5．定期随访、评估及维护保养血管通路。（五）患者eGFR＜15ml/(min·1.73m2）时，应更密切随访1．建议每2～4周进行一次全面评估。2．评估指标包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以决定透析时机。3．开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标。4．开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定做准备。5．透析治疗前患者应签署知情同意书。患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。（1）终末期肾病透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/(min·1.73m2）；糖尿病肾病eGFR＜15ml/(min·1.73m2）。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。（2）急性肾损伤。（3）药物或毒物中毒。（4）严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。（5）其他：如严重高热、低体温等。无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：（1）颅内出血或颅内压增高。（2）药物难以纠正的严重休克。（3）严重心肌病变并有难治性心力衰竭。（4）活动性出血。（5）精神障碍不能配合血液透析治疗。1．血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP等）等指标建议每月检测1次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1～3个月检测1次。2．铁指标建议每3个月检查1次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb）低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb于110～120g/L。2020/2/27阳光融和医院3．iPTH监测建议血iPTH水平每3个月检查1次。要求血清校正钙水平维持在正常低限，为2.10～2.37mmol/L（8.4～9.5mg/dl）；血磷水平维持在1.13～1.78mmol/L(3.5～5.5mg/dl)；血钙磷乘积维持在55mg/dl及以下；血iPTH维持在150～300pg/ml。4．整体营养评估及炎症状态评估建议每3个月评估1次。包括血清营养学指标、血hsCRP水平、nPCR及与营养相关的体格检查指标等。5．Kt/V和URR评估建议每3个月评估1次。要求spKt/V至少1.2，目标为1.4；URR至少65％，目标为70％。6．传染病学指标必须检查。包括肝炎病毒标记、HIV和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个月患者，应每1～3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，应每6个月检测1次。7．心血管结构和功能测定包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查。建议每6～12个月1次。8．内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。血液透析并发症及处理1、低血压透析中收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。（1）停止超滤。（2）采取头低位（3）补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4）上述处理后，血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。2．常见原因有（1）容量相关性因素：A、包括超滤速度过快。B、设定的干体重过低。C、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。（2）血管收缩功能障碍：A、包括透析液温度较高。B、透前应用降压药物、透析中进食。C、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）等。（3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心脏压塞、心肌梗死等。（4）其他少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。3．预防（1）应用带超滤控制系统的血透机。（2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者：A、应限制透析间期钠盐和水的摄入量，B、控制透析间期体重增长不超过5%；C、重新评估干体重；D、适当延长每次透析时间（如每次透析延长30min）（3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者：A、应调整降压药物的剂量和给药时间；B、避免透析中进食；C、采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；D、避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。（4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。（5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。2、肌肉痉挛肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，对症处理，并预防再次发作。1．寻找诱因是处理的关键。A、低血压、低血容量、超滤速度过快、低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；B、血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。2．治疗：根据诱发原因酌情采取措施A、快速输注生理盐水100ml（可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液B、对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。3．预防：针对可能的诱发因素，采取措施。（1）防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。（2）适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。（3）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。（4）鼓励患者加强肌肉锻炼。3、恶心和呕吐1、常见原因：透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙）等。2．处理（1）对低血压导致者采取紧急处理措施。（2）病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐药。（3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。3．预防针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。4、头痛1．积极寻找原因常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。2．治疗（1）明确病因，针对病因进行干预。（2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。3．预防针对诱因采取适当措施是预防关键，包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。5、胸痛和背痛1．积极寻找原因常见原因是心绞痛（心肌缺血），其他原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。2．治疗在明确病因的基础上采取相应治疗。3．预防应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。6、皮肤瘙痒皮肤瘙痒是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。1．寻找可能原因尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。2．治疗可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛药的皮肤润滑油等。3．预防针对可能的原因采取相应的预防手段，包括控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。7、失衡综合征失衡综合征：是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。1．病因：血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。2．治疗（1）轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。（2）重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其他相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24h内好转。3．预防针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合征的关键。（1）首次透析患者：建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短透析时间、应用面积小的透析器等。（2）维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。8、透析器反应既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B型反应（表10-2