PICC导管维护与使用技术

PICC的维护与使用重肝科-邵丽华2018-01•静脉治疗是医院抢救和治疗患者的一个重要手段。随着医学科学的发展，用于静脉治疗的工具种类增多，尤其是各种外周和中心留置导管的临床应用，使静脉治疗实现了多途径，快速和长时间留置的目的，这种改变发生的同时也使静脉治疗的风险随之增加，有的并发症甚至是致命的，为使广大的护理同仁能正确使用和管理这些工具，今天咱们结合静疗行标，来统一一下PICC的维护和使用流程。静脉治疗：将各种药物（包括血液制品)以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等。中心静脉导管：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管、尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。经外周静脉置入中心静脉导管：经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可以通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。导管相关性血流感染：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温38˚C）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相关药敏结果的致病菌。标题一、经外周中心静脉置管的发展历程二、经外周中心静脉置管的技术进展三、经外周静脉置入中心静脉导管的优势四、PICC导管维护及使用技术五、应用PICC输液流程六、经PICC采血的方法经外周中心静脉置管的发展历程PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter）是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、肱静脉和头静脉）置入的中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1∕3段或上腔静脉与右心房交界处的置管术。PICC作为高级血管通路，从第一根导管置入人体到现在，已有80多年的历史。经外周中心静脉置管的发展历程20世纪后半叶，治疗方案日趋复杂，人们认识到将药物和液体直接输注到上腔静脉处比通过外周静脉输注效果更好；医疗服务也由医院走进社区和家庭，中长期输液治疗的患者也越来越多，临床治疗方案的变化和患者的需求，直接推动了中心静脉置管术的发展。经外周中心静脉置管的发展历程2002年，美国疾控中心（CDC）提出，PICC是首选的中心静脉置管，适用于中、长期的静脉治疗。同年，美国卫生研究及质量机构提出，PICC和其他中心静脉置管相比，可明显降低导管相关性并发症及治疗费用。经外周中心静脉置管的发展历程1996年，美国BD公司将PICC概念引入中国。1997年，在美国BD公司的帮助下，中国北京协和医院护理人员首次将PICC用于中国患者。2000年以后，PICC在我国经济发达地区的大型三甲医院逐渐普及。同时，全球PICC导管生产企业联合护理学会以及大型医院，在国内广泛开展PICC资质认证培训班，培训了大批PICC专科护士。经外周中心静脉置管的发展历程目前，美国有超过300万的患者静脉治疗中使用PICC，在我国PICC技术发展迅速，在很多医院被用于血液科、神经科、妇产科、肿瘤科、ICU和CCU等，每年有近1万名护士应用此项技术置入约50万根PICC。经外周中心静脉置管的技术进展1、传统的PICC于1986年开始应用于临床，该方法通过肉眼观看和手指触觉血管两者结合，用套管穿刺针穿刺血管成功后，撤出钢针再经穿刺鞘将导管送入血管的置管术。该方法穿刺套管针型号较大，一般为14~18G，对血管条件要求较高，通常情况下，要求穿刺血管暴露好、直径粗并有弹性。如果血管显现不佳或血管直径较细，则穿刺成功率较低。经外周中心静脉置管的技术进展2、赛丁格微创穿刺法此穿刺方法是1953年由瑞典一名叫Seldinger的放射科医师发明，该疗法奠定了现代血管穿刺的基础，其特点是经皮穿刺并用导丝交换方式置入各种导管。PICC使用的塞丁格微创穿刺法是改良塞丁格穿刺技术即MST，该方法先用钢针或套管针穿刺血管，将导丝沿穿刺针送入血管内，撤出穿刺针，将微插管鞘沿导丝置入血管内，撤出导丝和血管鞘，然后将导管沿扩张鞘送入上腔静脉内。塞丁格微创穿刺法将直径为14F的穿刺针改为较细的20G~21G穿刺针，可对血管较细的患者采用直视下血管穿刺，从而提高一次性穿刺成功率，同时因细针对局部血管的机械损伤小，不易形成血肿，在提高穿刺成功率的同时减少术后出血的发生率。经外周中心静脉置管的技术进展3、超声引导下改良塞丁格穿刺法1997年，美国华盛顿医学中心一位PICC护士最早完成了超声引导下PICC置管。目前，超声引导下改良塞丁格PICC置管已成为世界公认的最先进的置管术，并成为各个医院专业护士置入导管的“金标准”。首先使用超声探测患者的上臂血管，通过超声图像全面评估血管中可能存在的狭窄和分支，并可使用导针器对选中的静脉进行穿刺。此方法对肉眼看不见及触摸不到的血管进行穿刺，在提高置管成功率、降低置管并发症和放宽置管静脉的选择范围等方面优于传统PICC和塞丁格穿刺法，置管成功率可达98%~100%。静脉置管分为经皮穿刺中心静脉导管(centralvenous,CVC)和经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）两大类。CVC是指经皮穿刺某些深部大血管（如锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉等），将导管放置于上腔静脉或下腔静脉内，用于救置危重症患者和监测血流动力学数据的导管置入术。PICC是经由外周静脉穿刺置入中心静脉导管，使导管尖端位于上腔静脉下1/3段或上腔静脉与右心房交界处的导管置入术。虽然CVC在临床应用的时间长于PICC，但PICC穿刺安全、维护方便等优点，已得到临床医护人员的广泛认可。经外周静脉置入中心静脉导管的优势操作安全性留置长期性适用广泛性护理的可行性1.操作安全性PICC操作相对安全，经上肢外周静脉穿刺，置入部位没有重要组织和器官，避免了穿刺时损伤其他组织和脏器的风险。另外导管留置安全，由于导管留置部位一般在肘横纹下两横指或上臂，此处便于清洁，同时远离呼吸道和生殖道，避免了人体常见定植菌污染，减少留置期间导管相关性感染的几率。2.留置长期性PICC一般可留置3~6个月，美国静脉输液协会（infusionnursingsociey,INS）推荐的留置时间为7天至1年。国内外文献均有报道，个别导管留置时间最长可达2年而没有并发症发生。通常情况下，如果导管留置期间无并发症、不影响使用，可以留置导管完成规定的治疗，而不必为了降低导管相关感染而更换导管，以发挥导管的临床价值。但导管的具体留置时间可根据临床需要、并发症的情况及产品说明书而定，导管的最佳留置时间缺乏临床循证支持，目前没有具体定论。3.适用广泛性相比传统的中心静脉导管如锁骨下静脉置管，PICC穿刺和留置禁忌均较少。传统中心静脉置管无法穿刺的患者，如频繁咳嗽、不能平卧以及胸部放疗等患者，均可采用PICC置管。4.护理的可行性近年来社区护理网络日趋完善，患者在病情稳定期有回归社区或家庭的强烈愿望，因此需要有一种携带安全、护理方便的中心静脉导管。携带PICC出院，通过对患者及家属宣教，居家护理和社区护士维护而不会增加导管相关并发症，不仅延长了导管留置时间，减轻了患者的痛苦和经济负担，更有利于提高患者的生活质量和治疗信心。项目PICCCVC感染率操作者穿刺难易穿刺并发症留置时间导管尖端位置流速选择血管要求穿刺时患者体位适应症3%经过培训的医生和护士超声引导下置管，成功率高皮下血肿、局部组织肿胀数月至一年得到安全的控制较慢肘部及上臂静脉条件良好平卧，上臂外展90°或45°任何需要长期输液的患者23%~30%专业培训的医生多为盲穿，成功率相对较低易出现血气胸、误伤动脉等危险1~2周不精确较快锁骨下、颈内及股静脉条件良好仰卧，头低足高位重症急诊患者及大手术患者第一节PICC的维护操作流程第二节更换敷料的原则第三节更换导管接头的原则第四节冲洗导管和正压封管的技术第一节PICC的维护操作流程一、维护导管的目的观察穿刺局部情况，保持导管通畅，延长导管留置时间，预防导管相关性并发症的发生。二、维护导管的原则严格遵循无菌技术;采用脉冲式冲管、正压封管技术;使用导管时遵循SASH(S-生理盐水;A-药物;S-生理盐水;H-肝素盐水)原则。第一节PICC的维护操作流程三、维护的内容评估导管、冲洗导管和封管、更换接头（或肝素帽）、更换辅料。四、维护的时机输液治疗期间：每次静脉输液前后;输血或血制品、输注TPN等黏滞性药物后立即冲管;输液结束时脉冲式冲管后正压封管。每5~7天维护一次。输液治疗间歇期：正常情况下每5~7天维护一次，如果穿刺点有渗血、渗液;贴膜污染、卷边、部分脱落;正压接头或肝素帽有裂纹、残留血液等异常情况，需随时维护。第一节PICC的维护操作流程•五、PICC维护操作流程•1.用物准备手消液、酒精或氯已定棉片、一次性PICC换药包、PICC维护记录单、弯盘1个、10ml注射器及预冲注射器、正压接头、0.9%氯化钠10ml，浓度为0~10U/ml肝素盐水封管液、皮尺、医用垃圾袋。•2.维护前准备工作评估患者意识情况、配合程度及能采取的体位;按“三查七对”原则查对各种用物有效期查看患者维护本，获取置管时的一些信息如测量臂围的部位、置入静脉、导管外露长度等。3.测量臂围应注意以下几点：①测量部位要与置管前相同，每次测量的部位必须一致获取的数据才有可比性;②注意测量双侧臂围;③测量臂围的部位可依据穿刺点决定，肘下部位置管，可在肘横纹上10cm处测量;肘上部位置管，可从穿刺点到肩峰的中点或肘横纹上6cm处测量。如果静脉血栓形成后。其远心端血管回心血量受阻，最先出现手和前臂肿胀，随着血栓的进展才表现为上臂肿胀。4.注意观察肢体是否肿胀、压痛、颜色改变及表浅静脉是否曲张。如果肢体臂围增加2cm以上，同时伴有非凹性水肿，可疑静脉血栓形成。但臂围增加只是判断静脉血栓形成的一个参考数据，不能单靠临床症状就确诊血栓形成，还需进一步进行血管超声或血管造影检查。•5.PICC的维护操作流程（1）操作者按七步洗手法洗手，带口罩，核对医嘱，准备用物。（2）携用物至床旁，核对患者信息（姓名、腕带），向患者做好解释。（3）协助患者取舒适卧位，暴露置管侧上肢。（4）臂下垫不透水治疗巾，测量双侧臂围。（5）评估穿刺点及导管情况（与原始记录对比）。（6）用酒精棉签或纱布去除透明贴膜周边的残胶，轻轻揭除固定导管外连接部位及接头的胶带及贴膜（注意：先用酒精浸湿胶带及部分贴膜便于揭除，因酒精去除黏胶效果较好）。（7）手消毒，用盛有生理盐水或肝素盐水的10ml注射器，与新接头链接，排气备用（勿将接头从包装袋内取出）。（8）去除旧接头，使用酒精或氯已定棉片消毒导管路厄接口5~15秒，同时消毒接头下方皮肤。（9）用盛有生理盐水10ml注射器连接导管，抽回血判断导管的功能。如果导管通畅，使用生理盐水脉冲式冲洗导管。（10）卸下注射器，将备好的新接头与导管接口连接，用生理盐水或10单位/毫升肝素盐水正压封管。（11）0°或180°慢慢撕揭贴膜四周，自下而上去除整个贴膜，变换导管位置，先用一条胶布固定住导管，以防消毒时不小心带出导管。（12）再次手消毒，打开无菌换药包，戴无菌手套。摆放好换药包内的无菌物品。（13）先用碘伏棉签按压穿刺点2秒钟，以穿刺点为中心消毒2cm范围处;再用酒精棉签消毒其他部位皮肤3遍，以去除皮肤上的残胶及脂质层;然后使用0.5%~1%碘伏或0.5%氯已定消毒棉签消毒3遍。以穿刺点为中心消毒皮肤的范围：第1次顺时针消毒皮肤，范围大于透明贴膜的面积；第2次逆时针消毒皮肤；第3次在顺时针消毒皮肤，消毒范围与透明贴膜面积相同，然后依次消毒硅胶导管的白色固定翼、导管外露部分及外连接部分。（14）根据临床需要安装导管固定翼，导管塑型为L、S或U型，无菌免缝胶带固定白色固定翼。（15）采用捏、抚、压手法，无张力固定贴膜，无菌免缝胶带反折交叉蝶形，加强固定导管。（16）标注