阿片类药物依赖治疗指导原则

阿片类药物依赖诊断治疗指导原则阿片类药物依赖是全世界药物依赖的主要问题之一。为规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部于1993年发布《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则》（以下简称《指导原则》），对规范阿片类药物依赖的治疗起到积极作用。随着戒毒医疗技术的不断发展，《指导原则》已不能满足戒毒医疗工作需要。为进一步规范阿片类药物依赖的诊断治疗工作，卫生部组织专家对原《指导原则》进行了修订。修订后的《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》侧重于生理脱毒阶段的诊断治疗，兼顾其他治疗措施，包括防复吸治疗和心理社会干预等。阿片类药物包括天然类如鸦片、吗啡（阿片中的生物碱）、海洛因（吗啡的衍生物）以及人工合成类如美沙酮、度冷丁等。阿片类药物具有镇痛、止咳、止泻、麻醉等药理作用，同时也具有较强的成瘾性和耐受性，滥用后易产生依赖。一、临床表现（一）戒断症状。滥用阿片类药物的种类、剂量、时间、途径、停药速度不同，戒断症状的严重程度也不一致。短效药物如吗啡、海洛因一般在停药后8-12小时开始出现戒断症状，48-72小时达到高峰，持续7-10天。长效药物如美沙酮一般在停药后1-3天出现戒断症状，可持续2周左右。典型的戒断症状分为两大类：1.客观体征。如血压升高、脉搏加快、体温升高、立毛肌收缩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失眠等。2.主观症状。如肌肉骨骼疼痛、腹痛、食欲差、无力、疲乏、不安、喷嚏、发冷、发热、渴求药物等。（二）急性中毒症状。在大剂量滥用阿片类药物后，出现精神运动性抑制，言语不清、昏睡甚至昏迷；体征有针尖样瞳孔（深昏迷时也可能由于缺氧瞳孔扩大）、呼吸抑制、肺水肿、心率减慢、心律失常等。（三）其他症状。可出现精神障碍如人格障碍、情绪障碍和精神病性症状等。存在不同程度的社会功能损害，表现为工作学习困难、逃学、不负责任和不履行家庭责任等。二、诊断诊断参照ICD-10阿片类药物依赖诊断标准：（一）对阿片类药物有强烈的渴求及强迫性觅药行为。（二）对阿片类药物滥用行为的开始、结束及剂量难以控制。（三）减少或停止滥用阿片类药物时出现生理戒断症状。（四）耐受性增加，必须使用较高剂量药物才能获得原来较低剂量的感受。（五）因滥用阿片类药物而逐渐丧失原有的兴趣爱好，并影响到家庭和社会关系。（六）不顾身体损害及社会危害，固执地滥用阿片类药物。在以往12个月内发生或存在3项以上即可诊断为阿片类药物依赖。除参照以上诊断标准外，诊断时还应注意以下几点：（一）末次使用阿片类药物72小时内的尿毒品检测结果。（二）病史、滥用药物史及有无与之相关的躯体并发症如病毒性肝炎、结核等，还应注意有无精神障碍、人格障碍等心理社会功能的损害。（三）患者的一般情况、生命体征、意识状况、注射痕迹、皮肤瘢痕和感染等。（四）性病、艾滋病和病毒性肝炎等传染病的检测结果。三、治疗阿片类药物依赖是一种慢性、高复发性疾病，其治疗是一个长期过程。目前对阿片类药物依赖的治疗推荐采用医学、心理、社会等综合措施，包括停止滥用药物、针对戒断症状给予脱毒治疗、针对心理依赖及其它躯体、心理、社会功能损害进行康复和防复吸治疗，最终实现吸毒人员的康复和回归社会。治疗时应根据滥用药物的种类、剂量、时间、途径、既往戒毒治疗情况等首先确定药物依赖的严重程度，结合吸毒人员的个体情况选择戒毒药物和治疗方法。症状轻者可不使用戒毒药物，仅需对症处理即可。阿片类药物依赖多伴有多药滥用现象，其危害严重，在治疗过程中应多加注意。（一）脱毒治疗。是指通过治疗减轻由于突然停药导致的躯体戒断症状。由于吸毒人员的特殊性，阿片类药物依赖的脱毒治疗应在管理严格的封闭环境中进行。脱毒治疗可分为替代治疗与非替代治疗，两者可以结合使用。对于戒断症状较轻、合作较好的吸毒人员可单独使用非替代治疗。1.替代治疗。是利用与阿片类药物有相似药理作用的其他药物替代原使用药物，在一定的时间内逐渐减少并停止使用替代药物，以减轻戒断症状的严重程度。（1）美沙酮替代治疗。1）适应证。美沙酮替代治疗适用于阿片类药物的脱毒治疗。由于美沙酮本身也能产生依赖性，因此应在严格管理的戒毒医疗机构中进行。2）治疗原则。美沙酮替代治疗的原则是：逐日递减、先快后慢、只减不加、停药坚决。在用药中和停药后对症处理各种症状。3）用法与剂量。美沙酮替代治疗首次剂量一般为20－40mg/日口服，原则上不超过60mg/日口服。首次给药后，戒断症状控制不理想者可酌情追加美沙酮5-10mg口服。如发现美沙酮剂量过大，应再次确认吸毒人员药物依赖的程度及近期药物滥用的剂量并于第2日减药，减幅为首日剂量的30-50%。递减程序根据个体情况制订，多数可在10－20日内停药。如每日递减前1日药量的20%，减至5－10mg/日时可改为每1－3日减1mg。4）不良反应及处理。在使用较大剂量时可出现相应的不良反应，常见如口干、恶心、呕吐、头昏、头痛、困倦、乏力等，个别出现直立性晕厥。如不良反应严重，可减少美沙酮的用量并密切观察。5）过量中毒及处理。过量中毒常发生在治疗前3天。主要表现为冷汗、严重头昏、坐卧不安、针尖样瞳孔、无力、嗜睡、血压下降，呼吸、心率减慢甚至昏迷，严重时可出现呼吸困难、紫绀等。一旦发现过量中毒应立即停用美沙酮，密切观察吸毒人员的意识、瞳孔和呼吸状况。若出现阿片类中毒三联征（呼吸抑制、昏迷和针尖样瞳孔）应立即抢救。抢救措施包括：①维持呼吸道通畅，吸氧，静脉输液维持水、电解质平衡及一般支持疗法；②首次快速给予阿片受体拮抗剂纳洛酮0.4mg静脉注射，必要时2-5分钟内重复使用2-3次。6）注意事项。呼吸功能不全者和产妇分娩前后禁用；妊娠妇女、老年人、肝肾功能不全者慎用。（2）盐酸丁丙诺啡舌下含片替代治疗。1）适应证。同美沙酮。2）用法与剂量。根据吸毒人员戒断症状及药物引发不良反应的严重程度随时调整剂量。最初1-3日剂量应充分，轻度依赖为1-1.5mg/次舌下含服，q8h；中度依赖为2-2.5mg/次舌下含服，q8h；重度依赖为3-6mg/次舌下含服，q8h。首次用药2小时后根据戒断症状的控制情况决定是否追加剂量，追加剂量为上次使用剂量的30-50%。经最初1-3日充分用量后可酌情减量，每日减前1日剂量的20-30%。治疗周期为10-14天。药物须舌下含服不少于5分钟，含服期间不可吞咽以保证药物被口腔粘膜充分吸收。掌握适当给药时机是治疗的关键，一般应在末次滥用阿片类药物8-2小时后、出现早期戒断症状时开始治疗。3）不良反应。常见嗜睡、恶心、呕吐、出汗和眩晕，可见口干、便秘、瞳孔缩小、心率减慢和低血压等。呼吸抑制约在给药3小时后发生，持续时间长，程度较吗啡所致呼吸抑制轻，不随用药剂量增加而加重。盐酸丁丙诺啡过量使用所致中毒较少发生。4）注意事项。呼吸系统疾病、严重肝病者、孕妇及哺乳期妇女不宜使用。酒精和中枢神经系统抑制剂会加强盐酸丁丙诺啡的呼吸抑制作用。用药期间切忌再度滥用阿片类药物，否则可引发或加重戒断症状。用药期间慎用镇静催眠药，严禁酗酒。（3）替代治疗的护理与观察。1）根据吸毒人员的病情定时巡视。2）严密观察治疗药物的起效过程与不良反应，及时处理。3）治疗期间应严格病房管理，防止吸毒人员再次滥用阿片类药物。4）治疗期间应鼓励吸毒人员进食，不应过早安排体育锻炼以减少体力消耗。2.非替代治疗。指应用中枢α2受体激动剂来减轻阿片类药物依赖的戒断症状。该类药物以可乐宁和洛非西定为代表，其控制戒断症状的作用比美沙酮和盐酸丁丙诺啡弱。洛非西定不良反应较可乐宁轻。（1）适应证。用于轻中度阿片类药物依赖的吸毒人员，也可在替代治疗结束后使用，以利于控制稽延性戒断症状。（2）用法与剂量。根据吸毒人员年龄、体重、健康状况、药物滥用史、戒断症状的程度调整可乐宁和洛非西定的用法与剂量。常见治疗方案参考表1、2。（3）不良反应。常见口干、倦怠、眩晕、便秘和体位性低血压。过量症状包括体位性低血压、眩晕或晕厥、心率下降。长期使用后突然停药可出现反跳性血压升高、头痛、恶心、唾液增多、手指颤动等症状，故药物使用时间不应超过2周。表1可乐宁脱毒治疗方案（以体重60kg为例）治疗日数剂量（片）晨午晚12232334333443345223612271128111901110001注：每片含可乐宁0.1mg表2洛非西定脱毒治疗方案（以体重60kg为例）治疗天数剂量（片）晨午晚11～201～222～32～32～432～32～32～442～32～32～452～32～32～462～32～32～472～32～32～481～21～22～39111～21010～11110～100～112停药注：每片含洛非西定0.2mg（4）注意事项。1）低血压、脑血管病后遗症、冠状动脉供血不足、近期心肌梗塞、慢性肾功能不全、窦房结功能低下和抑郁症者慎用。血压等于或低于90/50mmHg或心率低于60次/分以及对此类药物过敏者禁用。2）因本品有中枢抑制作用，服药期间不宜驾车或操纵机器以免发生意外。（5）非替代治疗的护理与观察。应注意观察血压偏低及对药物敏感的吸毒人员，治疗期间每日测量血压。治疗前4日宜卧床，缓慢改变体位，如出现体位性低血压应使吸毒人员平卧，置头低足高位。如连续发生体位性低血压或血压持续等于或低于90/50mmHg，应适当减药，可减当日剂量的1/4，必要时停药。鼓励吸毒人员进食，保证营养摄入量。3.中药脱毒治疗。目前经国家食品药品监督管理局批准的戒毒中药近10种，适用于轻、中度阿片类药物依赖的吸毒人员，对重度依赖的吸毒人员单纯使用中药疗效尚不够理想，需要与其他药物联合使用。4.其他脱毒治疗。如针灸、电针等，疗效需进一步验证。（二）纳曲酮防复吸治疗。1.适应证。适用于已解除阿片类药物依赖的康复期辅助治疗，以防止或减少复吸。用药前应做好以下准备：（1）阿片类药物依赖者应停止使用阿片类药物7-10天以上，如使用美沙酮则停药时间应延长至2周以上。（2）尿吗啡检测结果阴性。（3）服药前纳洛酮激发试验阴性。（4）肝功能检查基本正常。2.用法与剂量。小剂量开始治疗，一般为10-20mg/日口服，3-5天达到维持剂量50mg/日口服。服药时间一般为3-6个月。3.不良反应。少数吸毒人员服药后出现恶心、呕吐、胃肠不适、食欲不振、口渴和头晕等症状，也可出现睡眠困难、焦虑、易激动、关节肌肉痛和头痛等。纳曲酮不良反应的症状与脱毒后稽延性戒断症状相似，应加以鉴别。4.注意事项。（1）纳曲酮具有肝脏毒性，可引起转氨酶一过性升高，使用前和使用中需检查肝功能，肝功能不全者慎用。如治疗期间出现肝功能异常，应停止使用。（2）未经过脱毒治疗的吸毒人员服用纳曲酮会引起严重的戒断综合征。（3）纳曲酮治疗期间要进行尿吗啡检测，了解吸毒人员治疗依从性。告诫吸毒人员服用纳曲酮期间若滥用阿片类药物，小剂量不会产生欣快感，大剂量则会出现严重中毒症状，甚至昏迷、死亡。（4）纳曲酮治疗期间如需使用镇痛药，应避免使用阿片类镇痛药，以防止降低药效或产生戒断症状。（三）心理行为治疗。心理行为治疗主要针对患者的心理依赖及其他心理行为问题，主要目的是预防复吸。心理行为治疗是阿片类药物依赖治疗的重要内容。1.动机强化治疗：帮助吸毒人员认识自己的问题，制订治疗计划并帮助吸毒人员坚持治疗，有助于提高戒毒治疗的成功率。2.认知治疗：改变吸毒人员的不良认知方式，帮助吸毒人员正确应对急、慢性药物渴求，强化吸毒人员的不吸毒行为，预防复吸。3.预防复吸治疗：帮助吸毒人员提高自我效能与应对复吸高危情景的能力，识别诱发药物渴求、复吸的心理及环境因素，找出有效应对的方法，降低复吸率。4.行为治疗：通过各种行为治疗技术强化不吸毒行为及其他健康行为，降低复吸的可能性。5.集体治疗：通过交流发现吸毒人员间的共同问题，增进吸毒人员间的交流和理解，制订出切实可行的治疗方案。也可使吸毒人员在治疗期间相互监督、相互支持，增进其与医师间的接触，有助于预防复吸、促进康复。6.家庭治疗：通过改善吸毒人员的人际关系，特别是与其家庭成员间的关系，促进家庭成员间的感情交流，提高治疗支持程度。附件阿片类药物依赖相关基本概念一、阿片类药物依赖指长期和反复滥用阿片类药