真菌检测的临床意义

真菌检测的临床意义真菌感染的分类根据真菌侵犯人体的部位分为四类：浅表真菌病皮肤真菌病皮下组织真菌病系统性真菌病浅部真菌病深部真菌病深部真菌感染深部真菌感染是一种重症感染，死亡率为40-90%真菌病的发病率呈上升趋势，尤其对重症监护病房和免疫缺陷患者、以及癌症患者，8%的院内感染由真菌引起白色假丝酵母、热带假丝酵母、光滑假丝酵母、隐球菌等是最常见的感染病原菌真菌感染的早期诊断、尽早开始治疗，是挽救患者生命的最重要的手段CompanyLogo4近年深部真菌变迁的特点念珠菌血症：白色念珠菌为主呈下降趋势非白念：光滑念珠菌，近平滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌呈上升趋势隐球菌、曲菌的比例上升。死亡率增加不同科室的病人发生感染的真菌不同,同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染产生对氟康唑、两性霉素B的耐药菌株,并有增加的趋势近年来，非白色念珠菌的分离率有所上升全球ARTEMISDisk研究结果显示：1997-2003年非白色念珠菌分离率有所升高0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%1997－199819992000200120022003光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌10.5%(n=2475)9.3%(n=2047)9.2%(n=1112)10.7%(n=2431)10.2%(n=2635)11.5%(n=3974)分离率(%)MAPfaller,etal.JClinMicrobiology.2005:5848-5859.侵袭性肺真菌感染的流行病学2005年南京军区总医院30例：曲霉31%，白念24%，光滑念17%，热带念13%，新生隐球菌、克柔念及近平滑念各3%2002～2006年北京协和医院152例肺真菌感染中确诊38例：曲霉39.5%，隐球菌34.2%、毛霉10.5%，念珠菌仅5.3%总之，目前仍以念珠菌感染为主，但发病呈下降趋势，白念减少，克柔念和光滑念增多；曲霉比例逐年增高，可能成为主要病原菌存在争议，主要因诊断标准不同，国外以组织病理学或组织培养为确诊依据，我国以痰或BALF培养为依据住院时间长高敏感性糖尿病肾衰竭血液透析急性胰腺炎广谱抗生素的使用中心静脉导管癌症和化疗肠外营养外科手术移植服用免疫抑制剂多处念珠菌定植ICU中发生侵袭性念珠菌病的危险因素LuisOstrosky-ZeichnerCritCareMed2006;34:857–863ICU患者念珠菌血症的高危因素92.1%72.5%70.6%45.6%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%中心静脉导管机械通气既往细菌感染高真菌定植系数一项10年(1990-2000)的回顾性荟萃分析患者比例(%)CharlesPEetal.IntensiveCareMed.2003;29:2162-2169.临床常见的条件性真菌感染念珠菌病:最常见，血源感染的第4位。曲霉菌病:常见于干细胞移植、实体器官移植、大剂量化疗患者和免疫缺陷患者。隐球菌病:艾滋病人患病率为10-20%。接合菌病（毛霉病）:多见于重症糖尿病、烧伤病及器官移植病人。临床有增多趋势的条件性真菌非白念念珠菌感染毛孢子菌感染地霉感染镰刀菌感染枝顶孢霉感染暗色真菌感染马尔尼菲青霉:目前已成为HIV阳性患者的主要条件致病菌CompanyLogo真菌感染的实验室鉴定方法形态学检查培养+鉴定血清学检查分子生物学检查其它：组织病理学，影像学真菌直接涂片的诊断价值诊断阳性率高BALF培养阳性率40％，涂片64％，涂片＋培养67％(AnnInternMed1997,29:535;RespirMed1992,86:243)快速:2-4h可以报告结果：直接镜检，G染色，墨汁染色有助于鉴别感染类型是真菌丝还是假菌丝有隔菌丝：曲霉菌属唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑）有效无隔菌丝：根毛霉属、根霉属、毛霉属、犁头霉属、小克银汉霉属两性霉素B敏感Thelancet,2003,3:230-240马xx，右下支气管黄曲霉支气管液Mucorspecies-MicroscopicMorphology,400xLactophenolcottonblue大型孢子囊,无囊托,无匍菌丝及假根真菌培养结果可靠可进行分类鉴定到种，可进行药敏试验无菌部位分离出任何菌株，在未得到可靠证据证明其污染时，不应确诊为污染。有菌部位来源标本经两次或以上培养为同一结果时，可初步判断为感染菌。真菌的血清学检测真菌细胞壁的成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）:应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、(隐球菌、毛霉菌除外)真菌抗原半乳甘露聚糖抗原（GM试验）甘露聚糖抗原新型隐球菌的荚膜多糖抗原真菌特异性代谢产物D-阿拉伯糖醇真菌血清学检测方法优缺点优点：报告结果快速敏感性高取样方便定量检测可判断感染严重程度及疗效评估缺点：特异性不高真菌的分子生物学检测方法PCR方法：一步法PCR、巢式PCR菌种：念珠菌、隐球菌、曲霉菌重要医学酵母菌分类条件致病酵母菌念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌隐球菌属毛孢子菌属克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母属红酵母属医学重要的霉菌分类霉菌曲霉属非曲霉属烟曲霉非烟曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉构巢曲霉镰刀菌属暗色孢霉赛多孢属接合菌链格孢霉属双极菌属万氏霉属弯孢属茄病镰刀菌尖孢镰刀菌尖端赛多孢多育赛多孢根霉属毛霉属根毛霉属梨头霉属小克银汉霉属1.监测真菌耐药趋势2.为临床选择敏感的抗真菌药物3.为合理用药提供快速有效的依据4.并有助于临床真菌感染的管理真菌药敏试验的临床意义抗真菌药物体外敏感试验1.液体稀释法CLSIM27A2：致病性酵母菌CLSIM38A：产孢丝状真菌2.琼脂稀释法3.纸片扩散法——CLSIM44-ARoscoe纸片4.E－test法判读难点拖尾生长在唑类药物孔中的微弱生长(得分=1或2)导致对MIC值高估可能被误判为耐药Control例如:在如下所有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑孔中都有拖尾生长12480.1250.250.50.060.1250.250.51632641281241248FCAITRVRCMIC1MIC0.125MIC0.06FUNGUS-3的结果判读对于两性霉素B，最小抑菌浓度（MIC）是得分为“0”时的浓度；对于氟康唑（FCA）,伊曲康唑（ITR）和伏立康唑（VRC），鉴于可能存在拖尾生长，最小抑菌浓度（MIC）为得分为“2”，“1”，或是“0”分时的浓度。生长现象得分和生长对照完全一样4比生长对照有轻微减少3比生长对照孔明显减少2非常微弱的生长1没有生长0氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑:MIC值为得分为“2,1或0”的最小浓度1248得分=1:MIC=16163264128FCA判读唑类结果E-test方法可适合多种真菌的药敏测试，如念珠菌、隐球菌、曲霉菌、镰刀菌、毛霉菌、根霉菌、梨头霉、外瓶霉、帚霉等E-test检测曲霉MICE-test检测念株菌MIC真菌E-test法纸片扩散法——CLSIM44-AAB什么情况下需做体外药敏试验建议在下列情况下：1、分离菌株来自血源性感染或其他无菌部位2、病原为非白念珠菌特别是光滑或克柔念珠菌或者其他霉菌3、抗真菌治疗疗效不佳4、拟采用唑类药物进行抗真菌治疗微生物室如何选择真菌药敏试验1.常量稀释法：尽管对真菌药敏试验的标准化起推动作用但日常工作中难推广2.CLSI纸片法：单个药敏意义不大3.ATBFUNGUS3做真菌药敏试验较为可行。且ATBFUNGUS3能提供MIC值。4.临床寄希望将来推行Etest法其是一个很有应用前景的临床实验室抗真菌药敏试验方法。对假丝酵母菌属的结果解释SIR5-氟胞嘧啶48-1632两性霉素B未定义未定义2氟康唑816-3264伊曲康唑0.1250.25–0.51伏立康唑124CLSI折点:SIR5-氟胞嘧啶48-1632两性霉素B未定义未定义2氟康唑4816伊曲康唑未定义未定义未定义伏立康唑未定义未定义未定义目前没有官方推荐，文献提供如下信息对新型隐球菌的结果解释多烯类：两性霉素B、制霉菌素（与麦角固醇结合）非多烯类：灰黄霉素唑类药物：1.三唑类药物:氟康唑、伊曲康唑（抑制麦角固醇合成）2.咪唑类：酮康唑丙烯胺类:特比萘芬（抑制乙酰辅酶A）合成抗真菌药物:5-氟胞嘧啶（阻断核酸合成）新型抗真菌药物1.第二代三唑类药物:伏立康唑、泊沙康唑2.棘白菌素类:卡泊芬净、米卡芬净（抑制葡聚糖合成）3.尼可霉素Z（抑制甲壳质合成）4.普拉米星和贝拉米星（抑制甘露聚糖蛋白）临床常用的抗真菌药物37th热病：抗真菌药物活性真菌氟康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素类多烯类白念珠菌+++++++++++++++光滑念珠菌+/-+++++++++热带念珠菌+++++++++++++++近平滑念珠菌+++++++++++（高MIC）+++克柔念珠菌—++++++++++季也蒙念珠菌+++++++++++(高MIC)++新型隐球菌+++++++++—+++—无活性；+/—可能有活性；+有活性，三线（至少临床有效）++有活性，二线（作用稍差）；+++有活性，一线（常常有效）37th热病：抗真菌药物活性真菌氟康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素类多烯类烟曲霉——++++++++++黄曲霉——++++++++++（高MIC）土曲霉——++++++++——镰刀霉——++++——++（脂质）尖端赛多孢——+++++++/—+/—多育赛多孢——+/—+/———+/—犁头霉/毛霉/根霉————+++——+++（脂质）—无活性；+/—可能有活性；+有活性，三线（至少临床有效）++有活性，二线（作用稍差）；+++有活性，一线（常常有效）1997-2005ARTEMIS念珠菌对氟康唑耐药率变迁0102030405060708090白念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌1997-200020012002200320042005PfallerMA,etal.JCM.07:1735.2001-2005ARTEMIS念珠菌对伏立康唑耐药率0102030405060708090白念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌20012002200320042005PfallerMA,etal.JCM.07:1735.耐氟康唑菌株%（直径=14mm）种属ARTEMISDISKSurveillanceProgram白色0.80.81.51.01.51.41.61.61.5光滑18.522.814.318.314.716.914.315.215.8热带4.23.53.13.06.65.03.53.84.4近平滑2.02.82.94.23.93.03.34.23.6克柔56.571.568.170.478.980.278.179.277.8体外研究中念珠菌对氟康唑的耐药情况白色、热带、近平滑念珠菌对氟康唑的敏感性仍较好，但是光滑和克柔的耐药率高。97-9899000102030405总计Pfaller.JClinMicrobiol2005Pfaller.JClinMicrobiol20071997-2007ARTEMIS非念珠酵母菌氟康唑耐药率0102030405060708090100%新型隐球菌酿酒酵母菌阿萨希毛孢子菌白吉利或皮肤毛孢子菌其它毛孢子菌红酵母菌属Total1997-2000FCZ2001-2004FCZ2005-2007FCZPfallerMA,etal.JCM.07:1735.1997-2007ARTEMIS非念珠酵母菌伏立康唑耐药率0102030405060708090%新型隐球菌酿酒酵母菌阿萨希毛孢子菌白吉利或皮肤毛孢子菌其它毛孢子菌红酵母菌属Total2001-2004VOC2005-2007VOCPfallerMA,etal.JCM.07:1735.酵母菌