糖尿病性神经病变

国内报道的糖尿病性神经病变的发生率WangShaoChung等Wang等首都医院钟等(1937)(1955)(1962)(1960)(1977)(1978)(1982)糖尿病患者数糖尿病性神经病变(%)周围神经病(%)自主神经病(%)34710792217510001771504.63.76.1904021.849.185215.438.556因诊断标准不同，并发神经损害率报道不一。若以周围神经传导速度或临床判断，糖尿病性多发性神经病损害几乎可占糖尿病患者的47%~91%。Partanen等（1995）2型糖尿病患者随访10年，由电生理为异常评估的神经病流行率为40%。糖尿病性周围神经病变的分类1.对称性多发性周围神经病(1)感觉性多发性神经病:麻木型、疼痛型、麻木-疼痛型(2)感觉运动性多发性神经病(3)急性或亚急性运动型多发性神经病2.非对称性单一或多根周围神经病(1)肢体或躯干的单神经病(2)颅神经病(3)神经根病(?)(4)近端运动神经病(proxi-marymotorneuropathy)(5)自主神经病神经症状常见于40岁以上血糖未能很好控制和病程较长的糖尿病人。无明显性别差异。症状的程度与血糖水平、病程长短、糖尿病的治疗等情况不一定平行，有时发生于病史不长和治疗良好的病人或作为糖尿病首发症状。对称性多发性周围神经病最为常见。可发生于任何类型的糖尿病。糖尿病性多发性神经病以女性为多见，平均发病年龄为58.7岁。均大于30岁，糖尿病病程大于15年。麻木型占79.6%，疼痛型占5.6%，麻木-疼痛型为14.8%。（一）糖尿病性感觉性多发性神经病糖尿病麻木型感觉性多发性神经病肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的麻、木、蚁走感、发冷等异样感觉。麻木型主要为四肢。糖尿病疼痛型感觉性多发性神经病疼痛型为下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自发性灼痛，手部和全身者少见，呈闪电样疼痛，活动后疼痛加剧，十分难以忍受，夜间、抚摸等可使疼痛加重。糖尿病麻木-疼痛型感觉性多发性神经病有手套、袜子样感觉障碍，四肢腱反射减低或消失，其中以髁反射最重要。下肢振动觉障碍或消失。有感觉性共济失调，出现共济失调步态和Romberg征阳性。Simoneau等（1994）通过站立时位置的不稳定性来判断其深感觉的障碍。肌肉萎缩一般不明显。病程长久者四肢远端常有皮肤发冷、色素沉着、干燥等营养障碍。晚期严重病例有神经源性关节、缺血性坏疽和足部溃疡。0.3%患者足部溃疡和坏疽可以致死.(二）糖尿病性感觉运动性多发性神经病四肢远端有感觉异常（见糖尿病性感觉性多发性神经病）、同时合并有四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩、腱反射消失或明显减退、四肢远端振动觉和位置觉障碍，这就成为感觉运动性多发性神经病。（三）急性或亚急性运动型多发性神经病本型十分罕见。以四肢远端，尤其是下肢的急性或亚急性起病的肌无力和肌萎缩，也可伴有轻的感觉障碍。二.非对称性单一或多根周围神经病区别点多发性神经病单或多根周围神经病发病类型预后大多起病慢或隐匿四肢对称的感觉和/或运动障碍差,很难恢复.大多只有不发展,但也有病情恶化大多急起单或多根神经支配区内的感觉运动障碍大多在6月内恢复.组别病例数(例)平均随访(年)颅神经损害(例)百分率(%)糖尿病组19617.75190.97*对照组38216.5050.13心脏病19786.5030.15胃肠病18436.5220.10(一)糖尿病性颅神经病糖尿病性颅神经病的发病率Watanase等(1990)*0.01颅神经病的临床表现多见于老年人，平均年龄60.2±9.0起病急，数天即发病。单根和单侧为主。单侧动眼神经多见，其次是展神经（总共10/19）。面神经（9/19），三叉神经。Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ十分少见。多根和双侧损害少见。复发者少见。恢复时间约为16.5±13.1周(2~52)。伴发病高血压（7/19）、高血脂（6/19）。对照组高血压仅为4/10。常伴有多发性神经病，视网膜病或肾病。糖尿病性颅神经麻痹的临床分析临床Ⅶ麻痹(9)Ⅲ、Ⅵ、Ⅲ+Ⅵ(10)糖尿病病程10.4±5.420.6±15.8空腹血糖141.4±42.8143.0±40.9治疗饮食控制40口服药37胰岛素23高血压52总胆固醇(mg/dl)219.6±31.1197.4±38.9三酸甘油(mg/dl)121.6±68.4159.9±98.4视网膜动脉硬化69ECG心肌缺血23X线片颅颈动脉钙化29糖尿病性颅神经病患者常伴有动脉硬化和其它并发症颅神经病肾病、慢性神经病视网膜病(%)动脉硬化Ⅶ11.1(1/9)*66.7(6/9)Ⅲ、Ⅵ、Ⅲ+Ⅵ70.0(7/10)*90.0(9/10)*P0.05(二)肢体或干单神经病下肢以坐骨神经及股神经多见。上肢以臂丛、正中神经多见。腓神经、尺神经、同上、胸长、闭孔等均可累及。33%有腕管综合征、胰岛移植后1.7年后发生(Mu-ller.1993)。Dupuytren病——糖尿病性多发性神经病、手关节活动受累、屈肌腱鞘炎、腕管综合征。（三）糖尿病性近端神经病本病又称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性腰丛病。老年患者。2型比1型多。神经症状往往早发现于糖尿病。急性起病，亚急性地进展。常为急性一侧大腿部的疼痛或双侧大腿部疼痛，逐渐在数周内加重，出现不对称的下肢近端肌萎缩。以股四头肌萎缩明显。髂腰肌、内收和外侧肌群均可影响。膝反射消失。感觉正常。早期一侧下肢近端萎缩。半数以上双下肢近端受累。也可合并上肢近端肌萎缩。脑脊液蛋白增多。肌电图示失神经支配。腓和股神经传导延迟。6~18月后1/5患者完全恢复。1/5患者可复发。糖尿病性近端肌病可能是一种炎性微血管病(inflammatorymicrovascul-opathy)造成缺血性糖尿病性腰骶神经和丛的神经病变。用糖类皮质激素和免疫球蛋白治疗。三.糖尿病性自主神经病几乎所有糖尿病患者有不同的自主神经病可与神经病、脑病、脊髓病合并发生。280例2型糖尿病患者中神经病的症状和体症流行率症状和体症例数流行率麻木13949.6针刺痛觉和振动觉丧失10738.2感觉过敏176.1腹泻9132.5尿失禁5620.0男性ED2735.7瞳孔：面积小、对光反应潜伏期、迟钝、扩瞳药物作用缓慢。心血管系统：血管张不全、低血压、晕厥。心率变异大等。胃肠道紊乱：食管蠕动慢、腹胀、胃排空慢、胃张力低、便泌或腹泻。尿路：男性ED、神经源性膀胱、尿失禁等。汗腺分泌障碍：腰下部下汗、上半身多汗。关节病。诊断•神经电生理检查——亚临床神经病变——临床神经病变诊断•拇指振动觉•位置觉•冷热觉•10g尼龙丝•腱反射发病机制•同一发病机制•共同土壤学说氧化应激与糖尿病微血管并发症973子课题大鼠尾神经神经电生理检查组别例数(n)潜伏期(ms)MCV(m/s)波幅（mV）NC89.5±1.315.1±2.02.37±0.61DM811.6±0.5＃＃12.1±1.2＃＃1.35±0.44＃ALA810.2±1.0△13.8±1.2△1.97±0.52△TLR89.9±1.2△14.4±1.8△2.30±0.78△MEL810.4±0.9△13.8±1.0△2.04±0.57△16周后各组大鼠运动神经传导指标比较注:与正常对照组比较,＃P0.05,＃＃P0.01;与模型组比较,△P0.05组别例数(n)潜伏期(ms)SCV(m/s)波幅(μV）NC86.9±0.620.7±1.711.7±2.1DM88.2±0.5＃＃16.8±1.1＃＃6.8±2.0＃ALA87.6±0.5＃△18.5±1.4＃△9.9±2.4△TLR87.0±0.7△△※20.2±1.9△△※11.6±2.6△MET87.4±0.7＃△19.3±1.1＃△10.3±2.0△16周后各组大鼠感觉神经传导指标比较注:与正常对照组比较,＃P0.05,＃＃P0.001;与模型组比较,△P0.05,△△P0.001;与小剂量比较,※P0.05组别nMDA(U/ml)SOD(U/ml)GSH(U/ml)T-AOC(U/ml)CAT(U/ml)NC82.42±0.89169.53±11.96293.37±21.509.81±1.2823.27±0.78DM89.99±1.70＃＃52.99±14.60＃＃123.31±13.12＃＃5.25±0.84＃13.39±1.79＃ALA75.59±0.73△101.83±7.41△202.22±16.47△7.43±0.95△18.75±2.85△TLR84.58±0.74△99.89±8.40△226.22±15.48△8.43±0.96△19.75±2.84△MEL83.62±1.62△108.66±6.83△241.40±18.16△9.07±0.94△20.51±1.48△各组大鼠坐骨神经氧化应激指标变化注:与正常对照组比较,＃P0.05,＃＃P0.01;与模型组比较,△P0.05正常大鼠坐骨神经超微结构（×3000）正常大鼠神经滋养血管超微结构（×4000）糖尿病大鼠坐骨神经超微结构（×3000）糖尿病大鼠滋养血管超微结构（×3000）α-硫辛酸治疗组坐骨神经超微结构（×2000）α-硫辛酸治疗组滋养血管超微结构（×4000）通络方药治疗组坐骨神经超微结构（×2500）通络方药治疗组滋养血管超微结构（×4000）糖尿病周围神经病变普通病理改变CNDMTLR•糖尿病大鼠血浆和坐骨神经中丙二醛（MDA）含量明显增加•超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）活性显著降低•摆尾阈值提高，坐骨神经传导速度降低•坐骨神经出现脱髓鞘以及轴突萎缩等病理变化小结•与DM大鼠相比，α硫辛酸、褪黑素和通络方药可以增加还原性物质GSH的含量，增强抗氧化酶SOD的活性，提高T-AOC能力•α硫辛酸、褪黑素和通络方药可在一定程度上清除过氧化物，降低高糖引起的氧化损伤，同时增加机体的抗氧化能力小结DPN药物治疗的疗效和安全性评价治疗药物选择血管扩张药物神经修复剂抗氧化剂抗凝抑制血小板聚集联合用药入选标准•确诊糖尿病，18岁≤年龄≤70岁，男女不限；•空腹血糖≤8mmol/L，稳定至少一个月。糖化血红蛋白≤10%；•具有以下一种或一种以上神经病变症状者：如烧灼感、麻木感、针刺感、异样感、电击感和痉挛性疼痛，或伴有难以区分冷热水、手足干燥、发冷、夜间疼痛加重或直立性低血压、多汗、餐后饱胀、腹泻、便秘、排尿困难、阳痿等病例选择入选标准•神经电生理检查：测定正中神经、尺神经、胫神经运动传导速度和腓浅神经、正中神经感觉传导速度，二项或二项以上减慢；•入选者对药物治疗有良好的依从性；•获得患者的知情同意书SYDNEYTRIAL：TSS评分•评估的症状包括：刀割样痛、烧灼感、针刺样疼痛和麻木•TSS＝Σ症状评分（Range：0~14.64）症状:刀割样痛程度频度无轻度中度重度偶发01.002.003.00经常01.332.333.33持续01.662.663.66症状:烧灼感程度频度无轻度中度重度偶发01.002.003.00经常01.332.333.33持续01.662.663.66症状:针刺样疼痛程度频度无轻度中度重度偶发01.002.003.00经常01.332.333.33持续01.662.663.66症状:麻木程度频度无轻度中度重度偶发01.002.003.00经常01.332.333.33持续01.662.663.66SYDNEYTRIAL：NSC评分•症状数目(Number)•症状严重度(Severity)–总严重度=数目×症状严重程度（1=轻，2=中，3=重）•症状变化(Change)–未变化：0–有好转：1=轻微好转、2=中度好转、3=明显好转–恶化：分别为-1、-2、-3Ref:DanZiegleretal.DiabetesCare2003;26:770-6(一)血管扩张药物疗效及安全性•A凯时10μgIV1/日×15天•B保达欣20μgVD1/日×15天•C潘通100mgVD1/日×15天•D尼莫通10mgVD1/日