颈部疾病 ――外科教学

颈部疾病颈部疾病•甲状腺疾病•原发性甲状旁腺功能亢进•颈部淋巴结结核•颈部肿块颈部疾病颈部疾病包括：（1）肿瘤：①原发性肿瘤：甲状腺腺瘤、舌下囊肿和血管瘤；甲状腺癌、恶性淋巴瘤、涎腺癌②转移性肿瘤：原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳腺、胃肠道等处（2）炎症：急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎腺炎、软组织化脓性感染等（3）先天或畸形：甲状腺舌骨囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颌下皮样囊肿等颈部疾病甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺结节的诊断和处理原则颈部疾病甲状腺解剖生理概要颈部疾病甲状腺解剖生理概要颈部疾病甲状腺应用解剖正面观颈部疾病甲状腺应用解剖背面观侧面观颈部疾病颈部疾病成人甲状腺重约30克，正常甲状腺看或触摸不到甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由峡部和左右两个侧叶构成甲状腺解剖毗邻关系包膜两层，内层为固有包膜，薄，紧贴腺体；外层被膜又称甲状腺外科包膜，包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上，作吞咽动作时甲状腺能随之上下移动。两层被膜间结缔组织疏松，手术时分离在此两层被膜间进行颈部疾病喉上神经来自迷走神经，与甲状腺上动脉伴行，在甲状腺的上极分为内支和外支；内支为感觉支，分布在喉粘膜上，外支为运动支，支配环甲肌，使声带紧张甲状腺与喉神经喉返神经也来自迷走神经，支配声带运动；一侧损伤可引起声音嘶哑，两侧受损则声带麻痹颈部疾病甲状腺淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结甲状腺血供丰富，主要由甲状腺上、下动脉供血，其分别是颈外动脉和锁骨下动脉的分支甲状腺血管、淋巴共有三条静脉，上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入无名静脉颈部疾病血液中T4占90%，T3占10%甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素甲状腺的主要功能甲状腺素是含碘酪氨酸的有机结合碘，分为两种：四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），在甲状腺上皮细胞合成完毕后，与体内甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡腔中颈部疾病甲状腺素的生物学作用1.增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生2.促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解3.促进人体的生长发育及组织分化4.交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃肠蠕动增强）；5.对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻力下降）6.调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）颈部疾病调节甲状腺激素分泌的反馈系统TRH-促甲状腺激素释放激素TSH-促甲状腺激素+=促进-=抑制下丘脑垂体前叶甲状腺T4T3血液T4T3+TRH+TSHT4/T3增高T4/T3降低+甲状腺功能主要的调节机制颈部疾病颈部淋巴结分区Ⅰ区：又分为A（颏下）和B（下颌下）Ⅱ区：前:胸骨舌骨肌，后:胸锁乳突肌后缘上:颅底，下：舌骨体副神经:前A区后B区。Ⅲ区：前:胸骨舌骨肌外缘后:胸锁乳突肌后缘下:肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面Ⅳ区：下:锁骨上缘Ⅴ区：前：胸锁乳突肌后缘，后：斜方肌前缘。Ⅵ区：上：舌骨下缘，下：胸骨上缘两侧：颈总动脉VII区：胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区颈部疾病颈部查体颈部疾病甲状腺疾病常用特殊检查方法颈部疾病（一）基础代谢率概测（二）甲状腺吸碘率测定（三）血液中甲状腺分泌物质测定一、甲状腺功能检查方法颈部疾病•可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器测定。•公式：BMR=（脉率+脉压）-111•正常值±10%；轻度甲亢20~30%；中度甲亢30~60%；重度甲亢＞60%。基础代谢率概测（basalmetabolicrate,BMR)颈部疾病甲状腺吸131I率曲线2040608024h甲状腺功能亢进正常甲状腺功能减退426100时间2040608024h甲状腺功能亢进正常甲状腺功能减退426100时间甲状腺吸碘率（％）甲状腺吸碘率测定颈部疾病检查项目结果提示正常参考值促甲状腺素-III代（TSH-3GEN）0.07↓0.3—5.5mU/L游离T3（FT3）7.6↑2.66—6.07pmol/L游离T4（FT4）28.9↑9.41—22.91pmol/L三碘甲腺原氨酸（TT3）6.2↑1.35—3.15nmol/L甲状腺素（TT4）237.3↑70—156nmol/L人甲状腺球蛋白（hTG）5.20-18.9ng/ml甲状腺球蛋白抗体（TGA）100-35%甲状腺微粒体抗体（TMA）80-25%甲功八项测定颈部疾病二、甲状腺形态学检查方法（五）病理学检查（四）CT、MRI（三）X线、淋巴造影（二）甲状腺核素显像（一）超声检查颈部疾病TAVORLTAVTAVORL超声检查T：甲状腺A：颈总动脉V：颈内静脉O：食管正常甲状腺超声表现纵截面腺体回声颈部疾病甲状腺超声检查（病理影像）超声检查良性恶性颈部疾病甲状腺超声检查（病变影像）超声检查甲状腺多灶性癌甲状腺功能亢进颈部疾病甲状腺核素扫描NormalHotnoduleWarmnoduleColdnodule颈部疾病X线检查颈部肿物致气管左移胸正、侧位片甲状腺癌肺转移X线表现双肺散在大小不等略高密度结节，边界清楚胸正位片颈部疾病CT、MRI检查甲状腺MRI表现甲状腺CT表现颈部疾病病理穿刺细胞学检查乳头状癌髓样癌未分化癌滤泡状癌颈部疾病甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤良性恶性癌淋巴瘤畸胎瘤转移瘤其他恶性肿瘤滤泡状腺癌髓样癌乳头状癌未分化癌甲状腺炎急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎桥本氏甲状腺肿甲状腺肿地方性甲状腺肿缺碘地区散发性甲状腺肿非缺碘地区单纯性甲状腺肿青春期：：（）甲亢高功能腺瘤继发性甲亢原发性甲亢先天性甲状腺疾病异位甲状腺甲状舌管囊肿甲状腺外科疾病颈部疾病单纯性甲状腺肿simplegoiter颈部疾病病因1、缺碘（地方性甲状腺肿endemicgoiter)2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠期或绝经期（生理性甲状腺肿）3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物T↓TSH↑甲状腺代偿性增大颈部疾病单纯性甲状腺肿病理：弥漫性甲状腺肿→结节性甲状腺肿→退行性变→囊肿、纤维化、钙化颈部疾病单纯性甲状腺肿临床表现：•女性多见•早期弥漫性肿大•随后一侧叶或两侧叶多个结节，囊内出血•产生压迫症状（气管、食管、喉返神经压迫颈深部静脉•继发甲亢，恶变颈部疾病单纯性甲状腺肿诊断：高原山区缺碘地带甲状腺功能和BMR正常（除继发甲亢）放射性核素检查温、冷结节超声颈部X线检查细针穿刺细胞学检查预防：加碘食盐颈部疾病单纯性甲状腺肿•治疗：生理性甲状腺肿：多食汉碘丰富的食物：海带、紫菜等20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿：手术治疗妨碍功能且复发率高；甲状腺素片：30mg，口服，BID，3-6月抑制TSH的分泌颈部疾病单纯性甲状腺肿•手术治疗适应征：1、压迫气管、食管、喉返神经引起临床症状2、胸骨后甲状腺肿3、巨大甲状腺肿4、结节性甲状腺肿继发功能亢进5、结节性甲状腺肿疑有恶变者（单发、多发、近期增长迅速，TSH抑制治疗过程中仍生长的结节）颈部疾病单纯性甲状腺肿•手术方式：1、弥漫性甲状腺肿次全切除2、单发3cm腺叶部分周围1cm3cm次全、腺叶切除3、散在多发结节双侧次全、近全、全切除颈部疾病颈部疾病甲状腺功能亢进概念甲状腺功能亢进(甲亢)(hyperthyroidism)是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素的异常增多，而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。颈部疾病又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、Basedaw病、Graves病和Parry病等。又称毒性多结节性甲状腺肿等。又称自主性功能性甲状腺结节等。原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤甲亢病因分类颈部疾病症状体征辅助检查甲亢诊断甲亢患者眼部体征甲亢患者的症状颈部疾病1.BMR增高，20~30%轻度甲亢，30~60%中度甲亢，大于60%重度甲亢。2.甲状腺摄取131碘量增高：2小时＞25%，24小时＞50%。甲亢辅助检查3.血清中T3和T4含量增高。颈部疾病手术指征禁忌症•继发性甲亢或高功能腺瘤；•中度以上的原发性甲亢；•腺体大有压迫症状的甲亢；•甲亢复发或不能坚持长期服药者。•青少年患者•症状轻者•不能耐受手术者甲亢外科治疗指征及手术禁忌证颈部疾病术前检查心理和一般准备药物准备目的：是降低基础代谢率；方法：A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服；B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂；C.服用β受体阻滞剂（心得安），后加用碘剂。甲亢手术前准备颈部疾病术前检查•测T3、T4，了解甲状腺功能状态•颈部X线照片，了解气管有无受压或移位•心电图检查•测定血清钙和磷•作喉镜检查，了解声带活动情况颈部疾病硫氧嘧啶类药物+碘剂用法：先服硫氧嘧啶类药2～4月，至甲亢症状基本控制后，再开始服用碘剂常用复方碘化钾溶液，TID，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此类推，至每次16滴并维持至手术碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少球蛋白的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，控制甲亢症状颈部疾病服硫氧嘧啶类药物+碘剂注意事项碘剂仅抑制甲状腺素释放，不能抑制其合成，一旦停药，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，诱发更严重的甲亢症状，所以不准备手术的病人不应用碘剂碘剂还可以减少甲状腺的血流，使腺体缩小变硬，便于手术颈部疾病普萘洛尔适应证：用硫氧嘧啶类药物副作用较大、对碘过敏、经上述药物处理后心率仍在90次/分以上者用法：初始剂量为60mg/d，q6h，逐日增加至160mg/d，服药4～7d后脉率可降至正常，即可手术注意事项：鉴于普萘洛尔半衰期小于8小时，故术前需1～2小时需服药1次，术后继续服药4～7日普萘洛尔颈部疾病完成术前准备的指标脉搏稳定于每分钟90次以内；BMR在+20%以下；病人情绪稳定；睡眠质量好且体重增加。颈部疾病甲状腺次全切除术必须保留两叶腺体背面部分颈部疾病甲状腺手术主要并发症及处理2.喉返神经损伤；1.术后呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管软化、神经损伤）；3.喉上神经损伤；4.甲状旁腺功能减退；5.甲状腺危象。（镇静、抗甲状腺药物、碘剂－口服或静脉注射、心得安、激素－氢化可的松）颈部疾病术中注意事项和术后处理切除腺体以80%~90%为宜，即每侧残叶约患者拇指末节大小。腺体切除过多易发生术后甲状腺功能低下，切除过少则可能术后复发术中应注意保留腺体基底背面包膜，有助于防止神经及甲状旁腺的损伤颈部疾病术中注意事项和术后处理术后严格观察呼吸、脉搏、体温、血压及伤口引流和渗血情况继续服用复方碘溶液并逐日减量，即由每次16滴每日3次开始，遂减至每次3滴止，共服用2周左右颈部疾病呼吸困难最多发、最危险的并发症，多发在术后48h内原因及处理①血肿压迫气管：出血来于手术野创面，一旦出现应立即拆除手术缝线，清除血肿重新止血②喉头水肿：多由插管麻醉及手术操作刺激所引起。肾上腺皮质激素的静脉滴注和雾化吸入可缓解，严重病例行气管切开③气管塌陷：是切除大部分甲状腺后，已经软化的气管壁失去支持而引起，应紧急行气管插管，一般几天后周围组织可支撑气管颈部疾病甲状腺危象多在术后12～36h内发生原因是术前准备不足、甲亢症状未能很好控制，或手术适应证选择不当，术后甲状腺素过量释放引起肾上腺素能兴奋临床表现为高热、脉速（120～140次/分）、血压增高、烦燥或昏迷。个别有呕吐、腹泻等消化道症状治疗重点是降低血中甲状腺素浓度，预防和治疗并发症颈部疾病甲状腺危象处理措施应急措施：应用镇静剂、物理或药物降温、吸氧、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持阻断甲状腺素的合成：首选丙基硫氧嘧啶口服，200～300mg/次，神志不清者经鼻饲管给药抑制甲状腺素释放：复方碘化钾溶液10ml或碘化钠1g，稀释于10％葡萄糖液500ml中静脉滴注；地塞米松每日30~50mg，分次静滴降低周围组织对甲状腺素的反应：普萘洛尔20～80mgpo，或加葡萄糖溶液中静脉滴注，q4h，危急时普萘洛尔5mg吸氧及对症处理高血压颈部疾病喉上神经损伤损伤外支出现音调降低，源于声带松弛损伤内支饮水时会有误咽，源于喉黏膜感觉丧失预防措施包括分离结扎甲状腺上动、静脉时应紧贴腺体上极颈部疾病喉返神经损伤永