核医学――泌尿系统影像

肾图原理•静脉“弹丸”注射能被肾实质摄取并迅速随尿排出的显像剂，用肾图仪或γ照相机连续采集，以获得肾内聚集和排出显像剂过程的时间-放射性活度曲线，即肾图曲线。•了解双肾血流灌注、摄取、通过及排泄等肾功能，尿路通畅情况。放射性药物•肾小球滤过型显像剂：99mTc-喷替酸（99mTc-DTPA,二乙三胺五醋酸）。•肾小管上皮分泌型显像剂：99mTc-EC(双半胱氨酸)；99mTc-MAG3(巯基乙酰基三甘氨酸)；131I-OIH（邻碘马尿酸）。病人准备•检查前30min饮水300ml，检查前排空尿液•检查前2天停服利尿剂检查方法•肾图仪的探测器对准两侧肾脏•弹丸注射示踪剂•立即开启肾图仪自动描记15~20min，得肾图曲线正常肾图正常肾图可分为a、b、c三段1、示踪剂出现段（a段）高度在一定程度上反映肾脏的血流灌注量。–60%来自肾外血管床–10%来自肾内血管–30%来自肾小管上皮细胞的摄取正常肾图2、聚集段（b段）上升的斜率和高度，反映肾小管上皮细胞从血中摄取示踪剂的速度和数量。–主要与肾有效血浆流量和肾小管功能有关3、排泄段（c段）下降的斜率反映示踪剂从肾盂、输尿管排出的速度，主要与尿流量和尿路通畅情况有关。正常肾图曲线肾图曲线分析示意图45%(平均60%)指标计算方法正常值目的肾脏指数（RI）{[(b-a）2+(b-c15)2]/b2}×100%尿路通畅时观察肾功能半排时间（C1/2）从高峰下降到峰值一半的时间8min（平均4min）高峰时间（tb）从注射到高峰的时间4.5min（平均2～3min）15分残留率（c15/b）×100%50%(平均30%)分浓缩率[(b-a)/atb]×100%6%(平均18%)尿路不畅时观察肾功能肾脏指数差{│RI左-RI右│/RI}观察两侧肾功能之差峰时差│tb左-tb右│1min峰值差{│tb左-tb右│/b}×100%30%肾图分析指标及正常值25%肾图的定量分析•尿路通畅的情况下，肾脏指数是反映肾功能的较好指标–45%：正常–30%~45%：肾功能轻度受损–20%~30%：肾功能中度受损–20%：肾功能严重受损•分浓缩率是尿路梗阻时判断肾功能的参考指标肾图的定量分析•正常老年人的肾功能有自然衰退现象，应用定量分析指标时要适当放宽。异常肾图及其临床意义分侧肾图自身异常•1、持续上升型出现在单侧者，多见于急性上尿路梗阻；双侧同时出现，多见于急性肾性肾功能衰竭和继发于下尿路梗阻所致的上尿路引流不畅。•2、高水平延长型多见于上尿路不全梗阻、或梗阻性肾盂积水伴肾功能受损者。•3、抛物线型主要见于脱水、肾缺血、肾功能受损和上尿路引流不畅伴轻、中度肾盂积水。异常肾图及其临床意义分侧肾图自身异常•4、低水平延长型常见于肾功能严重受损,慢性上尿路严重梗阻，急性肾前性肾功能衰竭。当梗阻原因解除，肾图有可能很快恢复正常。•5、低水平递降型见于肾脏无功能、肾功能极差、肾缺如或肾切除。•6、阶梯状递降型见于尿返流和因疼痛、精神紧张、尿路感染、少尿或卧位等所致尿路不稳定性功能痉挛。异常肾图及其临床意义双侧对比异常•两侧肾图形态差别显著两侧肾功能或尿路通畅情况有明显差异。异常肾图及其临床意义•小肾图–一侧曲线上升幅度明显低于另一侧,两侧峰值相差20%以上–曲线图形正常–见于肾动脉狭窄或先天性小肾。临床价值•肾血管性高血压单侧肾血管性高血压的筛选肾图呈两侧对比异常。患侧呈小肾图或抛物线状肾图Captopril试验可进一步提高诊断的灵敏度和特异性。临床价值分肾功能的判断•慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征–多为双侧性改变，肾图呈抛物线状–C1/2、tb、RI均正常•肾功能衰竭–双肾图曲线呈低水平延长线临床价值•分肾功能的判断–GFR和ERPF测定可精确定量总肾功能和分肾功能。临床价值•尿路梗阻的诊断及追踪观察–c段曲线下降不良，半排时间及高峰时间延长–鉴别机械性尿路梗阻与单纯肾盂积水，可进行利尿试验。临床价值•c段曲线下降缓慢的因素–肾内滞留•肾功能受损，原尿生成减少，放射性滞留在肾实质，肾实质通过时间延长–上尿路梗阻•放射性滞留在肾盂、肾盏内，排出明显减慢肾动态显像可以区分放射性滞留的部位临床价值•半排时间延长缺乏特异性–输尿管痉挛•常呈阶梯状下降–肾缺血和肾功能受损临床价值•移植肾成活与排异反应观察–移植肾功能正常•肾图正常或基本正常•30min时膀胱/肾区放射性比值≥4临床价值•移植肾成活与排异反应观察–可能发生排异反应或急性肾小管坏死的情况•高峰延迟•c段下降缓慢•膀胱/肾区放射性比值下降临床价值•移植肾成活与排异反应观察–移植肾坏死•排异反应反复发作•低水平延长线型肾图•膀胱/肾区放射性比值1临床价值•移植肾成活与排异反应观察–尿路梗阻或尿漏•c段曲线持续上升•膀胱区无放射性出现优缺点•操作简便、价格低廉•缺乏特异性–不能显示肾脏的位置、形态等•探测器对位误差可造成20%的伪差•显像法克服了以上缺点注意事项•检查前注意两个探测器的效率必须相互匹配•适量饮水–饮水不足•机体缺水，肾血浆流量减少，尿流量减低，正常肾表现摄取和排泄均缓慢–饮水过量•肾血浆流量增加，影响轻度肾功能障碍的检出注意事项•及时调整对位–探头对位偏离使肾图幅度减低–肾脏摄取高峰到达之前进行肾小球滤过率及肾有效血浆流量测定肾清除率的概念•肾脏在单位时间内(每分钟)能将若干毫升血浆中所含的某种物质完全清除出去，这个被完全清除了某种物质的血浆毫升数就称为该物质的肾清除率。血浆中某物质的浓度每分钟尿量尿中某物质的浓度肾清除率)min/ml(肾清除率•肾清除率可用于–测定肾小球滤过率–测定肾有效血浆流量–推测肾小管的功能肾小球滤过率测定原理•GFR指单位时间内从肾小球滤过的血浆流量(ml/min)•99mTc-DTPA主要经肾小球滤过，不被肾小管从吸收。•肾脏对99mTc-DTPA的摄取率与GFR成正比。•利用肾脏对99mTc-DTPA的摄取率可计算GFR方法•病人准备–三天内停服利尿药物，不得进行静脉肾盂造影检查–检查前30min饮水300~500ml，检查前排尿–测身高和体重显像程序•测量99mTc-DTPA的总计数率•“弹丸”注射99mTc-DTPA•注射即刻启动采集程序动态采集15min•采集结束空注射器计数率GFR的计算•采用Gates法–启动处理程序，勾画双肾ROI，由计算机测定注药物后2~3min双肾计数率，自动计算双肾摄取率及GFR。–根据左右肾静计数率比值，计算分肾GFR。公式式中：μ=0.153，为99mTc在组织内的衰减系数YL和YR分别为左、右肾脏深度YL=13.2×W/H+0.7YR=13.3×W/H+0.7W为体重(kg)，H为身高(cm)注入总计数率右肾净计数率左肾净计数率双肾摄取率μμRLYYe/e/825.6813.9)min/ml(GFR双肾摄取率总肾有效血浆流量测定原理•肾小管分泌型示踪剂绝大部分被肾小管上皮细胞摄取并分泌入管腔。•肾脏只能清除随血液流经肾脏的部分肾小管分泌型示踪剂，其从血液清除的速率主要取决于ERPF。原理•131I-OIH的化学量很小，肾小管上皮细胞的数量和摄取功能对清除速度影响甚微。•只有在肾小管数量严重减低和功能严重损害时才会影响到清除速度，因此可用131I-OIH的肾摄取率来定量计算ERPF。测定方法•测定方法同GFR测定•通常通过Schlegel公式计算ERPF•根据双肾净计数率比值，计算分肾ERPF•如果使用99mTc-EC或99mTc-MAG3，应对Schlegel公式作相应修正并建立有关参考值注入总计数率右肾净计数率左肾净计数率双肾摄取率2R2LYY）双肾摄取率双肾摄取率总2410315.2370.0(029.5)min/ml(ERPF注意事项•“弹丸”注射及精确ROI勾画是准确的测定结果的保证临床价值•临床工作中许多情况下需要对肾功能作出正确的评估。•以菊粉测定菊粉清除率是被广泛接受的评估肾功能的金标准。但是这种方法比较复杂，在临床工作中很难实行。•99mTc-DTPAGFR测定比较准确，方便易行，能反映分肾功能临床价值•临床常用Cr、BUN反映肾功能受损情况•血Cr只有在肾功能失代偿的情况下才会升高，且影响因素较多，因而不能准确反映肾功能–饮食、性别、种族、体重、肌肉量等•血Cr不能反映分肾功能临床价值•血CystatinC比血Cr稳定，反映肾功能受损情况方面比血Cr好•有人根据Cr推导出一些肾功能估算公式，其应用价值也相当有限肾功能估算公式推算值与GFR符合情况简化MDRD公式推算值与GFR值之间的关系050100150200250020406080100120140160180GFR值(ml/min/1.73m2)简化MDRD公式推算值(ml/min/1.73m2)肾动态显像原理•静脉“弹丸”注射的显像剂快速由肾小球滤过或由肾小管分泌，即刻行连续动态显像，了解双肾血流灌注、摄取、通过及排泄等肾功能，尿路通畅情况。放射性药物•肾小球滤过型显像剂：99mTc-喷替酸（99mTc-DTPA,二乙三胺五醋酸）。•肾小管上皮分泌型显像剂：99mTc-EC(双半胱氨酸)；99mTc-MAG3(巯基乙酰基三甘氨酸)；131I-OIH（邻碘马尿酸）。放射性药物99mTc-DTPA•血浆蛋白结合率小于2%。100%从肾小球滤过，随尿液排出。•主要用于测定GFR、肾血流灌注以及肾摄取、通过和排泄功能。肾血流灌注显像可观察肾血供及局部血流情况。放射性药物分泌型显像剂•131I-OIH血浆蛋白结合率60%~70%。其中20%由肾小球滤过，80%由肾小管分泌。–内照射吸收剂量大，使用剂量受限制，图像质量差放射性药物分泌型显像剂•99mTc-MAG3血浆蛋白结合率90%，98%由肾小管分泌，少量由胆道分泌。•99mTc-EC100%由肾小管分泌。显像方法•检查前饮水300~500ml，排空膀胱。•静态“弹丸”注射99mTc标记显像剂111~370MBq后即刻动态采集。•划出双肾和本底ROI，得出双肾图曲线，求出分肾功能、高峰时间、半排时间等肾功能参数。正常图像•灌注相:“弹丸”注射后9~15s腹主动脉显影。腹主动脉显影2~3s后双肾显影，至4~6s清晰显示肾影轮廓，并逐渐增浓清晰。两肾大小及放射性分布相似。两肾灌注曲线:两肾峰时差小于1~2s，峰值差小于25%。肝脾灌注影也清晰可见。正常图像•功能相:显像剂注入2~4min后肾实质内放射性活度达到高峰，肾影形态完整,呈蚕豆形，放射性分布均匀。15~20min两肾放射性基本消退，膀胱影明显浓聚，有时可见输尿管显影。所生成肾图正常为:左右肾峰时均小于5min，相对清除率左右肾各50%。异常图像•异常血流灌注图像–灌注延迟、灌注分布稀疏甚至缺损，a段幅度减低，体积缩小，边缘欠清等。异常图像•异常肾功能图像–放射性摄取减低、分布稀疏或不均匀,显像剂排泄延缓或呈梗阻影像。–异常肾图:分为功能受损型、无功能型、排出不良型和小肾图型肾图。临床应用肾血管病的诊断•单侧肾动脉主干狭窄–灌注相：患肾显影延迟，体积缩小，放射性分布低，边缘欠清晰；–功能相：肾影小，放射性减低，摄取和消退均迟缓。肾图曲线双侧差异显著，典型者呈小肾图。–严重者患肾不显影，呈无功能肾图。•注意与先天性肾缺如相鉴别肾血管病的诊断•肾动脉栓塞–灌注相可清楚显示血管损伤范围，表现为腹主动脉显像后，一侧肾脏不显影或延迟显影或部分肾显影。尿路梗阻的诊断•肾外梗阻：动态相见肾实质显影清晰，并随时间逐渐消退，肾盏、肾盂或输尿管扩张，大量放射性浓聚，肾图呈梗阻型。–某些急性上尿路梗阻可引起肾小球出球动脉反射性痉挛，肾实质影显示极差，呈无功能或低水平肾图曲线。尿路梗阻的诊断•肾内梗阻：肾显影迟缓，影淡，排泄明显延迟，肾图呈持续上升型。•慢性梗阻：可伴有肾功能严重受损，肾血流灌注及功能均呈异常。–患肾残余功能的判断有助于制定治疗方案。肾功能评价•灵敏、简便、无创，优于IVP；•定量、半定量分析，GFR测定；•急性肾炎少尿期可表现为急性尿路梗