临床护理实践指南 第十六章

1临床护理实践指南（2011版）第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训2第十六章血液净化专科护理操作自20世纪60年代血液透析操作技术问世以来，血液净化操作技术迅猛发展。治疗的指征也从单纯的肾脏替代治疗扩展到血液病、风湿病、自身免疫性疾病、药物或毒物中毒、重症肝炎以及危重患者抢救等多个领域。护士在血液净化治疗中发挥着重要作用。护士不仅需要掌握规范的操作流程，严格遵循无菌原则，准确、安全、熟练地进行技术操作；同时也需要严密监测患者的生命体征及各项指标的变化，预防和处理并发症；更要为长期透析的患者提供健康指导，促进他们自我管理和康复。一、血液透析（一）评估和观察要点。1.评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数。2.评估血管通路的状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听诊，中心静脉置管的评估等，及时发现相关并发症，并确保通路的通畅。3.透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管通路的情况，体外循坏情况，定时测量生命体征，及时发现血液透析相关并发症并及时处理，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。3（二）操作要点。1.透析前准备。（1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。（2）准备机器，开机，机器自检。2.检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效日期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。3.预冲。（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。（2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。（3）生理盐水预冲量，应严格按照透析器说明书中的要求进行；进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到500ml后再进行。（4）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并将废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。（5）冲洗完毕后再次核对，根据医嘱设置治疗参数。4.动静脉内瘘穿刺。4（1）检查患者自身血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。（2）选择好穿刺点，消毒穿刺部位。（3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。（4）采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿刺静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm以上为宜，固定穿刺针。（5）根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。5.穿刺针与透析管路连接,透析开始。6.检查是否固定好患者的内瘘针及管路，测患者血压、脉搏，再次核对各项参数，记录。7.处理用物。8.透析结束，回血。（1）调整血液流量至100ml/min。（2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。（3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。（4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。（5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，5可使用双手揉搓滤器，不应挤压静脉端管路。生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内。（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。（7）拔出动脉内瘘针后再拔静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3min。（8）弹力绷带压迫止血，松紧要适度，压迫后能触及动脉搏动，嘱患者压迫15～20min后摘除止血带并观察有无出血，听诊内瘘杂音是否良好。9.整理用物，测量生命体征，记录。（三）指导要点。1.告知患者血液透析的原理、透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理。2.告知患者血管通路的居家护理技巧。3.告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理的知识和技巧。（四）注意事项。1.中心静脉留置导管，应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素，回抽量为动、静脉管各2ml左右，确认管路通畅后连接透析回路,禁止使用注射器用力推注导管腔。2.血液透析治疗过程中，询问患者自我感觉，测血压、脉搏，监测机器运转情况，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针6有无脱出移位，并记录。二、血液灌流（一）评估和观察要点。同血液透析技术。（二）操作要点。1.操作前准备。（1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、灌流器、管路的型号及有效期、透析机及透析方式。（2）开机自动自检。2.安装透析器、灌流器及管路。3.预冲。（1）开启血泵调至100ml/min,开始预冲。（2）生理盐水冲至动脉除泡器(动脉小壶)向上的透析管路动脉端的末端处,关闭血泵，连接灌流器。（3）待透析器、灌流器、透析管路连接后，继续生理盐水预冲，排净灌流器、透析器中的气体，用肝素生理盐水预冲，预冲总量按照灌流器说明书要求执行。（4）最后一袋肝素盐水剩至250ml左右时关泵,同时夹闭静脉管路末端,夹闭废液袋，等待患者上机。4.连接体外循环。5.治疗过程中，观察机器的运转情况，各项压力监测的情况，患者的主诉和生命体征变化，如有异常，及时汇报和7处理。6.灌流治疗一般为2～2.5h，灌流治疗结束后，回生理盐水200ml左右，取下灌流器，继续血液透析治疗，或者结束治疗，回血。（三）指导要点。1.告知患者血液灌流的原理和目的，治疗过程中配合的技巧。2.告知患者治疗过程中可能发生的并发症，嘱患者有任何不适及时汇报。（四）注意事项。1.透析管路动脉端充满盐水后，再停血泵连接血液灌流器，按照灌流器上标注的血流方向连接管路。2.遵医嘱抗凝治疗并严密观察各项压力的变化，及时发现灌流器堵塞情况。3.血液灌流与血液透析并用时，为避免透析脱水后血液浓缩发生凝血，应将灌流器串联在透析器前。三、血浆置换（一）评估和观察要点。1.评估中心静脉留置导管管路通畅情况。2.观察患者生命体征的变化，记录血压、脉搏、血氧饱和度及各种治疗参数。3.观察患者的各项压力指标包括动脉压、静脉压、跨膜8压、血浆压、血浆入口压等。（二）操作要点。血浆置换分为单重血浆置换和双重血浆置换。1.单重血浆置换。（1）洗手，戴口罩、戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。（2）核对患者姓名、血浆分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。（3）开机自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。（4）遵医嘱设置血浆置换参数、报警参数，连接体外循环。（5）血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2～5min，无反应后再以正常速度运行。（6）观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。（7）置换量达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。2.双重血浆置换。（1）洗手，戴口罩、戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。（2）核对患者姓名、血浆分离器、血浆成分分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。（3）开机自检，按照机器指引进行血浆分离器、血浆9成分分离器、管路、监控装置安装连接，预冲。（4）遵医嘱设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。（5）血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察2～5min，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80～120ml/min，血浆成分分离器的速度为25～30ml/min左右。（6）密切观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等。（7）血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指引进行回收，观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。（三）指导要点。1.告知患者血浆置换的原理和意义，以及如何配合的技巧。2.告知患者血浆置换过程中可能发生的并发症，嘱患者如有不适及时汇报。（四）注意事项。1.置换中出现低血压，可将分浆速度减慢，加快补浆速度使血压回升，症状不缓解可停止分浆。102.操作过程中动作轻柔，及时调整各种参数。3.血浆等置换液应干式加温，经加温后输入。4.治疗完毕后测量生命体征，嘱咐患者卧床休息30min，下床时动作缓慢勿用力过猛。四、血液滤过（一）评估和观察要点。同血液透析技术。（二）操作要点。1.操作前准备。（1）洗手，戴口罩、戴清洁手套。（2）备齐用物，核对患者姓名、核对滤器、管路的型号及有效期、透析机及治疗方式。（3）开机自动自检。2.按照机器的指引正确安装滤器、透析管路、置换液管路、血滤管路。3.预冲。（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液滤过器血室气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端。（2）机器在线预冲：通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液按照体外循环血流方向密闭冲洗。（3）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。114.准备血液通路，连接体外循环。5.治疗过程中，观察机器运转、各项压力情况、患者主诉和生命体征变化，有异常及时汇报和处理。6.治疗结束，回血，机器在线回血或生理盐水回血。（三）指导要点。1.告知患者血液滤过的原理和目的。2.告知患者治疗过程中可能出现的并发症，如有不适及时汇报。（四）注意事项。生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器说明书中的要求；需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲时，应在生理盐水预冲量达到后再进行。五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）（一）评估和观察要点。1.评估患者既往病史、化验检查情况、生命体征、意识状况、有无水肿及消化道症状、有无腹膜透析禁忌证。2.评估外出口和伤口的情况。3.观察患者腹透液灌入和引流是否流畅、引流液有无絮状物及浑浊。（二）操作要点。1.备齐用物，准备操作环境。2.检查透析液，检查透析管路有无破损。123.悬挂透析液，确认透析短管上的旋钮已关紧，将透析短管与透析液管路对接。4.打开透析短管开关，引流腹腔内液体，结束后关闭短管开关。5.入液管路排气，排气时慢数5下。6.打开透析短管开关，入液，结束后关闭透析短管开关。7.打开并检查碘伏帽，分离，戴碘伏帽。8.固定短管，将透析短管放入腰包中。9.整理用物，观察引流液的性状，测量计算超滤量并做记录。（三）指导要点。1.指导患者清洁和固定腹膜透析导管的方法、合理使用清洁或消毒剂清洁及消毒腹透管。2.告知患者保持大便通畅，放液时排空膀胱，保证引流畅通。3.指导并教会患者准备居家腹透环境，掌握洗手、腹透换液的操作方法。4.指导患者饮食、运动、用药、病情监测、并发症预防和处理等自我管理的知识和技巧。（四）注意事项。1.禁止在导管附近使用剪刀或其他利器。2.临时停止腹透时，要每周进行腹透液冲管处理。13六、自动化腹膜透析（APD）（一）评估和观察要点。1.评估患者既往病史、化验检查情况、生命体征、意识状况、有无水肿及消化道症状、有无腹膜透析禁忌证。2.评估外出口和伤口的情况。3.观察机器是否正常运转，观察患者腹透液灌入和引流是否通畅，患者有无不适；观察引流液有无絮状物及浑浊。（二）操作要点。1.准备操作环境，遵医嘱备齐用物；护士洗手，戴口罩。2.开机自检。3.遵医嘱设置治疗参数，包括治疗方式、总治疗量、末袋量、总治疗时间、循环数等。4.安装管路，连接透析液。5.按照机器的指引排气。6.连接患者端透析短管，开始治疗。7.固定短管和透析液连接管路，避免打折或扭曲。8.巡视，观察机器的运转情况，评估患者的生命体征和主诉，及时处理报警。9.腹膜透析治疗结束，评估患者的生命体征、超滤量及引流液的性状并记录。10.按照机器的指引分离患者，卸下管路，处理用物。（三）指导要点。141.告知患者使用APD的目的及配合的技巧。2.必要时培训患者居家APD的操作技术和处理报警的技巧。3.告知患者可能发生的并发症，嘱患者如有不适及时通知护士进行处理。（四）注意事项。1.APD管路每日更换。