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临床护理实践指南（2011版）关于印发《临床护理实践指南（2011版）》的通知卫医政发〔2011〕55号1各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生厅（局），各军区联勤部、各军兵种后勤部卫生部，总参三部后勤部、总参管理保障部、总装后勤部卫生局，武警部队后勤部卫生部，总后直属卫生单位：为进一步指导和规范临床护理实践，改善护理服务，提高临床护理质量和水平，卫生部和总后勤部卫生部组织制定了《临床护理实践指南（2011版）》。现印发给你们，请遵照执行。二〇一一年六月十五日中华人民共和国卫生部中国人民解放军总后勤部卫生部2目录第一章清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头第二章营养与排泄护理一、协助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常的护理五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换3四、轮椅与平车使用第四章常见症状护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理4八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理第六章气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放置四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物清除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气第七章引流护理一、胃肠减压的护理5二、腹腔引流的护理三、“Ｔ”管引流的护理四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪（pulseinducedcontourcardiac6output，PiCCO）监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估十七、神经系统评估第十章急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血第十一章常用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集7七、导管培养标本采集第十二章给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、置入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理一、化学治疗穿刺静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理三、化学治疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理五、骨髓抑制的护理8六、生物治疗过敏反应的护理七、生物治疗皮肤反应的护理八、生物治疗流感样症状的护理九、放射治疗性皮肤反应的护理十、放射性口腔黏膜反应的护理第十四章孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理9第十五章新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药10第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训第十七章心理护理一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调节四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用社会支持系统七、疼痛评估与控制八、临终关怀11附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）2.Norton压疮危险因素评估表3.Braden压疮危险因素评估表4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期5.静脉炎分级标准6.糖尿病足的Wagner分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准12第一章清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。一、病室环境管理（一）评估和观察要点。1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。2.评估病室的安全保障设施。（二）操作要点。1.病床间距≥1m。2.室内温度、湿度适宜。3.保持空气清新、光线适宜。4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。5.保持病室安静。（三）指导要点。1.告知患者及家属遵守病室管理制度。2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。（四）注意事项。1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。2.通风时注意保暖。133.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。二、床单位管理（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路情况。2.评估床单位安全、方便、整洁程度。（二）操作要点。1.备用床和暂空床。（1）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。（2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。（3）将棉胎或毛毯套入被套内。（4）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。（5）暂空床的盖被上端内折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齐。（6）套枕套，将枕头平放于床头正中。（7）移回床旁桌、椅。（8）处理用物。2.麻醉床。（1）同“备用床和暂空床”步骤的（1）（2）。（2）根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单。14（3）盖被放置应方便患者搬运。（4）套枕套后，将枕头横立于床头正中。（5）移回床旁桌、椅。（6）处理用物。3.卧床患者更换被单。（1）与患者沟通，取得配合。（2）移开床旁桌、椅。（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。（5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。（6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。（8）移回床旁桌、椅。（9）根据病情协助患者取舒适体位。（10）处理用物。（三）指导要点。1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。（四）注意事项。1.评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损15伤。2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路。3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。5.避免在室内同时进行无菌操作。三、晨晚间护理（一）评估和观察要点。1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。2.评估病室环境及床单位的清洁程度。3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。（二）操作要点。1.根据需要准备用物。2.整理床单位，必要时更换被服。3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。（三）指导要点。告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。（四）注意事项。1.操作时注意保暖，保护隐私。2.维护管路安全。3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。164.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。5.实施湿式扫床，预防交叉感染。6.注意患者体位舒适与安全。四、口腔护理（一）评估和观察要点。1.评估患者的病情、意识、配合程度。2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。（二）操作要点。1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。3.协助患者取舒适恰当的体位。4.颌下垫治疗巾，放置弯盘。5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。6.操作前后认真清点棉球，温水漱口。7.协助患者取舒适体位，处理用物。（三）指导要点。1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。2.指导患者正确的漱口方法。（四）注意事项。171.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。4.使用开口器时从磨牙处放入。五、会阴护理（一）评估和观察要点。1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管。2.评估病室温度及遮蔽程度。3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，阴道流血、流液情况。（二）操作要点。1.向患者解释会阴护理的目的和配合要点，准备用物。2.协助患者取仰卧位，屈膝，两腿略外展。3.臀下垫防水单。4.用棉球由内向、自上而下外擦洗会阴，先清洁尿道口周围，后清洁肛门。5.留置尿管者，由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗。6.擦洗完后擦干皮肤，皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时需及时给予处理。7.协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤，整理床单位，处18理用物。（三）指导要点。1.告知患者会阴护理的目的及配合方法。2.告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。（四）注意事项。1.水温适宜。2.女性患者月经期宜采用会阴冲洗。3.为患者保暖，保护隐私。4.避免牵拉引流管、尿管。六、协助沐浴和床上擦浴（一）评估和观察要点。1.评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。2.评估病室或浴室环境。3.评估患者皮肤状况。4.观察患者在沐浴中及沐浴后的反应。（二）操作要点。1.协助沐浴。（1）向患者解释沐浴的目的及注意事项，取得配合。（2）调节室温和水温。（3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。（4）观察病情变化及沐浴时间。2.床上擦浴。19（1）向患者解释床上擦浴的目的及配合要点。（2）调节室温和水温。（3）保护患者隐私，给予遮蔽。（4）由上至下，由前到后顺序擦洗。（5）协助患者更换清洁衣服。（6）整理床单位，整理用物。（三）指导要点。1.协助沐浴时，指导患者使用浴室的呼叫器。2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门。3.告知患者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。（四）注意事项。1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）。2.床上擦浴时随时观察病情，注意与患者沟通。3.妊娠7个月以上孕妇不适宜盆浴。4.床上擦浴时注意保暖，保护隐私。5.保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。七、床上洗头（一）评估和观察要点。1.评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况。2.评估操作环境。3.观察患者在操作中、操作后有无病情变化。20（二）操作要点。1.调节适宜