临床机械通气技术简介

临床机械通气技术简介苏州中医医院周运海机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间机械通气的方式有创正压通气（IPPV）无创通气正压通气（NPPV）负压通气正压通气技术正压通气对通气的影响：降低PaCO2PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）减少氧耗（VO2）/CO2产量（VCO2）：减少呼吸功改善肺泡通气效率：增加潮气量（VT）和减少死腔量（VD）正压通气对换气的影响：增加PaO2或DO2减少氧耗：降低呼吸功提高吸氧浓度(FiO2)提高呼气末正压(PEEP)增加吸气压力延长吸气时间(TI)心肺交互作用：降低前负荷胸内压变化：静脉回流↓肺容积变化：心脏及大血管受压，充盈受限心肺交互作用：降低后负荷心室后负荷与室壁张力正相关T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度，Pic：心腔内压，Ppl胸腔内压T=Ptm×R/2HPtm=Pic-Ppl正压通气治疗左心功能不全改善心功能降低前负荷改善氧合高浓度吸氧减少肺水肿，增加肺容积为吗啡、安定等药物的使用保驾减少呼吸功耗和氧耗正压通气对氧输送量（DO2）的影响DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统机械通气的应用指征原发病可治，预后较好通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时具体适应症中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心脏疾病，心肺复苏上机时机的把握呼吸衰竭一般治疗方法无效呼吸频率35～40次/分或6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHgPaCO2进行性升高，PH动态下降宜早不宜迟慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸或心跳停止意识障碍PH7.20～7.25并有动态下降趋势不能被PaCO2水平约束合理氧疗条件下PaO235～45mmHg支气管哮喘绝对适应证：心跳呼吸骤停呼吸浅表伴神志障碍相对适应证：PaCO245mmHg以前曾气管插管者在使用糖皮质激素的情况下又再发严重哮喘持续状态禁忌症和相对禁忌症出现致命性通气、氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！！！气胸肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血通气模式的选择通气模式各有优缺点通气模式选择依据自主呼吸能力“试用原则”尽量发挥自主呼吸的优势从机械通气的定义理解通气模式模式是呼吸机的工作方式，是呼吸机对力的控制形式。触发（Trigger）：呼吸机触发；病人触发切换（Cycle）：时间切换；容量切换；流速切换控制（Control）：容量控制；压力控制呼吸机通过对气流的控制实现通气目标基本要素：吸气时间、压力；呼气时间、压力“基本”模式对部分ICU调查结果：47%辅助-控制通气模式（A-CMV）25%SIMV+PSV15%压力支持通气（PSV）6%同步间歇指令通气（SIMV）7%其他模式辅助/控制通气（A/CMV）压力、流速或时间触发容量控制时间切换压力、流速触发与时间触发之间的关系同步间歇指令通气（SIMV）压力、流量或时间触发容量控制、时间切换自主呼吸触发窗（Triggerwindow）triggerwindow压力支持通气（PSV）压力、流量触发压力控制流速切换呼气触发灵敏度（ETS）双相气道正压通气（BIPAP）时间触发，压力控制，时间切换，自主呼吸BIPAP=双水平CPAP病人任何相均可自主呼吸呼吸机高低压力转换周期与患者自主吸、呼周期无必然联系关于BiPAP指一种通气模式，见于无创通气是Respironics公司的注册商标BiPAP≠BIPAPBiPAP=PSV+PEEP通气目标与参数调节通气目标：改善预后保证通气和组织氧合血流动力学稳定，减少和防止肺损伤——二者是矛盾的参数调节原则最低需求（通气与氧合），最低气道压力抓住主要矛盾常见病种参数调节原则阻塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气——降低气道压，有利于呼气常见病种参数调节原则换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，心源性肺水肿降低氧耗高PEEP增加吸气时间呼吸机与自主呼吸的对抗表现和监测烦燥/呼吸困难/血流动力学变化气体交换指标变化呼吸力学波形大范围波动临床意义机械通气本身造成的痛苦存在危及病人生命的情况人机对抗的原因患者因素呼吸机、呼吸管路因素呼吸模式和参数设置不当人机对抗的处理原则保证基本的氧合和通气以简易呼吸器辅助通气积极寻找原因对于突发的紧急的情况，需考虑气胸和气道堵塞应用镇静剂与肌松剂应十分慎重病人因素所致人机对抗气压伤气道痉挛或阻塞肺水肿肺栓塞动态肺过度充气（DPH）体位变化呼吸驱动变化：神经中枢状况人工气道所致人机对抗插管移位气囊破裂管腔阻塞意外拔管气管软化与扩大气管食管瘘镇静剂、肌松剂的应用增加人-机协调性，减少氧耗和通气量降低呼吸频率，有利于呼气松弛胸壁，增加顺应性医护配合至关重要！END谢谢