临床技术操作规范眼科..

1第一篇眼科临床检查技术操作规范2第1章视力检查第一节远视力检查【适应证】1.眼科就诊及其他科室要求会诊的患者。2.健康体检者。【禁忌证】1.全身状况不允许检查者。2.因精神或智力状态不能配合检查者。【操作方法及程序】1.可选用对数视力表、国际标准视力表、ETDRS(早期治疗糖尿病性视网膜病变研究)视力表。前两种视力表的检查距离为5m，后者的检查距离是4m。视力表的1.0一行应与被检眼同高。视力表的照明应均匀，无眩光，可采用自然照明。如用人工照明，照明强度为300-500lux。2.两眼分别检查，常规先查右眼，后查左眼。检查时用挡眼板遮盖非受检眼。如受检者戴镜，应先查裸眼视力，再查戴镜视力。3.下面以国际标准视力表为例叙述远视力检查方法。该表分12行，能看清第1行者视力为0.1，第10行为1.0，第12行为1.5。若能辨认第8行全部视标，同时辨认第9行半数以下视标时则记0.8＋；如能辨认第8行全部视标，同时辨认第9行半数以上视标时则记0.9－。4.如被检者不能辨认表上最大视标时，可嘱被检者向视力表靠近，直至看清第1行视标(0.1)，记录的视力为:01×被检者与视力表的距离(m)/5，例如在2m处能看清0.1，视力为0.1×2/5=0.0405.如在1m处不能辨认最大视标，则检查数指(countingfinger，CF)。嘱受检者背光而坐，检查者伸手指让被检者辨认手指数目，记录3其能辨认指数的最远距离，如数指/30cm或CF/30cm。如果在眼前5cm处仍不能辨认指数，则检查者在受试前摆手，记录能辨认手动(handmotions,HM)的最远距离，如手动/30cm或HM/30cm。6.对只能辨认指数或手动的受检者，应在暗室中进一步检查光感(lightper-ception,IT)及光定位(lightprojection)。检查光感时，将患者一眼完全遮盖，检查者一手持烛光放在被检眼前5m处开始检查。若受检者不能看见烛光，则将烛光向受检者移近，直至受检者能辨认为止。记录受检者能看见烛光的最远距离。检查光定位时将烛光置于受检者前1m处，嘱受检者向正前方注视，不要转动眼球和头部，分别将烛光置干左上、左中、左下、正上、正中、正下、右上、右中、右下，同时询问受检者是否能看见烛光。如应答正确记录为“+”，应答错误记录为“一”。如受检者全无光感，记录为“无光感”。【注意事项】1.如果检查室的最大距离5m，采用反光镜法检查视力。将视力表置于受检者座位的后上方，于视力表对面2.5m处放一平面镜，嘱受检者注视镜内所见的视力表来检查远视力。2.每个字母辨认时间为2-3s。3.非受检眼遮盖要完全，但不要压迫眼球。4.检查时受检者头位要正，不能歪头用另一只眼偷看，不能眯眼。5.对于裸眼视力1.0，而且没有矫正眼镜的受检者，应加针孔板后再查小孔视力。6.视力检查是心理物理检查，评价结果时应当谨慎。第二节近视力检查【适应证】1.屈光不正患者。2.老视患者。3.需要检查近视力的其他情况。4【禁忌证】1.全身状况不允许检查者。2.因精神或智力状态不能配合检查者。【操作方法及程序】1.可选用徐广第E字近视力表、耶格(Jaeger)近视力表、对数近视力表。2.近视力表的照明不易固定，可采用自然弥散光，也可采用人工照明，但注意避免眩光。3.两眼分别检查，常规先查右眼，后查左眼。检查时用挡眼板遮盖非受检眼。4.检查距离一般为30cm。对于屈光不正者，要改变检查距离才能测得最好近视力。如将近视力表向受检眼移近时视力逐渐增加，该眼可能为近视眼或假性近视眼。如将近视力表向受检眼移远时视力逐渐增加，该眼可能为远视眼或老视眼。5.以能看清的最小一行字母作为测量结果。可以小数法记录。如用耶格近视力表，则以1J-7J记录，并注明检查距离。【注意事项】1.每个字母辨认时间为2--3s。2.非受检眼遮盖要完全，但不要压迫眼球。3.检查时受检者头位要正，不能歪头用另一只眼偷看，不能眯眼。第三节婴幼儿和儿童视力检查一、婴幼儿视力检查【适应证】需要检查远视力的婴幼儿，特别是怀疑弱视时。【禁忌证】1.全身状况不允许检查者。52.因精神或智力状态不能配合检查者。【操作方法及程序】1.遮盖厌恶试验令婴幼儿坐于母亲膝上，分别单眼进行遮盖。若被遮盖眼为视力较差眼，则患儿无异常表现。当遮盖眼为视力好的眼时，患儿则表现烦躁、哭闹或用手推开遮挡物。当两眼视力接近时，厌恶表现不明显。2.追随光源或追随眼前移动目标摆动光源或手中的玩具时，婴幼儿的眼或头能追随转动，表明至少有眼前光感或指数视力。对可疑双眼视力丧失者，可观察婴幼儿对周围事物有无反应及表情变化或检查者用一物体作打击眼球的假动作观察有无瞬目反应。3.注视反应检查者右手执活动玩具，左手固定婴幼儿头部而以左大拇指分别挡住婴幼儿右眼或左眼。观察另一眼能否跟随和注视眼前的活动玩具。例如挡住右眼时左眼能注视玩具，挡住左眼时右眼不能注视，经数次测试均如此，则说明右眼视力差，应当散瞳做眼底及屈光检查。4.视动性眼球震颤让母亲抱婴幼儿坐在一视鼓前，视鼓上有不同空间频率的条纹，转动视鼓，观察是否产生眼球震颤。5.视觉诱发电位检查时最好在屏蔽隔离室中进行。采用电视反转棋盘图像或反转黑白条方波光栅作为刺激源。作用电极一般安放在枕骨粗隆上2cm处。放置前剪净局部头发、涂电极胶。地电极置于额正中，参考电极置于右耳垂。当反转频率不变，而空间频率逐步增加，即棋盘格逐步变小时可见P100波逐步变小，当棋盘小到某一空间频率至视觉诱发电位(VEP)记录不到时称为VEP视力的闭值。根据其前一档的空间频率推算出单眼或双眼的斯内伦(Snellen)视力值。例如30周/度相当于20/20或1.0,10周/度相当于20/50或0.4,3周/度相当于20/400或0.05。6.选择观看法以大的灰色纸作为屏幕，置于婴儿前方和两侧，中央开一窥视孔，在窥视孔两侧距窥视孔约17cm处各开一个9cm的图像6呈现孔，屏幕后有一转轮，装有成对的黑白条栅画面及灰色无图像卡片，可随机在一侧呈现条栅，另一侧呈灰色卡片。婴儿坐在家长或医务人员的腿上距窥视孔31cm，固定婴儿头部。检查者由幕后经窥视孔观察并记录婴幼儿注视反应。每画面做10次测试。若采用Teller测试卡，被检眼离窥视孔为55cm，操作时可随机将测试卡旋转180o，使条栅处于右方或左方。【注意事项】1，开始时先对双眼进行测试，待婴幼儿变得合作后再分别检查左、右眼。对眼进行遮盖时应充分，注意不能让受检者偷看。2.选择观看法适于18个月龄以下的婴幼儿，年长幼儿因注意力分散，影响检查效果。应注意环境安静无干扰。3.视动性眼球震颤检测方法的缺点是难以维持婴幼儿一直固视目标，且刺激物占据视野的比例小。因此若未能诱发出视动性眼球震颇，并不等于婴幼儿没有接受刺激，也许是婴幼儿缺乏兴趣，有假阴性的可能。另外，存在眼球运动障碍时，此法可能得出视力缺损的错误解释。4.医师可根据条件选择任意一种方法进行检查。二、学龄前及学龄期儿童的视力检查【适应证】需要检查远视力的2岁以上的儿童，特别是怀疑弱视时。【禁忌证】无。【操作方法及程序】1.图形视力表根据视角的原理设计，常以手指、鱼、蝴蝶、伞、小动物、小果实等图形代替各种文字视标，其余检查条件与国际标准视力表相同。2.点状视力检查仪适用于2-3岁的儿童。该表是用一系列大小不7等的黑色圆点排列在乳白色的圆盘上，有一背景灯照明，圆盘表面有一遮板，开一观察孔，转动圆盘，让圆点视标出现在观察孔，让患儿识别，再根据可识别的圆点大小，查出设计时相应Snellen值作出估算。3.E字视力表检测先用两块相同的单E字板。检查者与儿童各执一块，要求儿童把E字缺口放在检查者的同一方位。学会后再做视力表检查，检查操作方法如前所述。4.激光干涉条纹视力计检查受检者取坐位，头部固定在领架上，用单眼向激光干涉测试仪的窥视孔内注视。检查者旋转旋钮，改变条纹的空间频率，受检者可见粗细不等的黑白相间的条纹，最粗条纹相当视力0.05，最细条纹相当视力2.0，条纹每档间隔视力为0.05。干涉条纹可以改变为竖、横、左斜、右斜位置。按被检者能分辨最细条纹而换算出视力。【注意事项】视力表检查时应注意:1.检查距离为5m，如果采用平面镜反射法，则检查距离可缩短一半。1.0视标应与被检儿童的眼保持同高。2.检查时要坐端正，不能眯眼，用消毒遮眼板遮挡非受检眼，通常先查右眼后查左眼。3.对弱视儿童应分别记录单个视标检查的视力及行视标检查的视力。因为一般情况下，弱视儿童容易辨认单独视标，行视标视力常较单独视标视力差1-3行，而且在弱视训练中单个视标视力也比行视标视力增进得快。4.单眼视力和双眼视力的检查。患隐性眼震的儿童，双眼视力比单眼视力好一些，为了检查双眼状态下的单眼视力，在一只眼前放+5.OOD的球镜代替遮盖，检查另一只眼的视力。有代偿头位的冲动型眼球震颤患者，应该检查头位正直时的视力和代偿头位时的视力。这种检查结果对诊断和处理这类儿童有重要意义。8第2章外眼一般检查第一节眼睑检查【适应证】1.就诊的眼病患者。2.健康体检者。【禁忌证】无。【操作方法及程序】1.眼睑的一般检查可在自然光或人工照明光下进行。2.可在肉眼下进行检查。必要时应用放大镜或裂隙灯显微镜进行检查。3.一般按照先右后左的顺序进行检查。4.注意双侧是否对称，睁眼和闭眼是否自如。5.注意眼睑皮肤有无充血、水肿、压痛，有无皮疹、溃疡、瘫痕、肿物以及皮下结节、皮下出血、皮下气肿等情况。6.注意眼睑位置、形态、睑裂大小，有无上睑下垂、缺损或眼睑闭合不全。7.注意睑缘有无内翻、外翻、充血、肥厚及炎症等。8.注意睫毛有无乱生、倒睫、秃睫或睫毛脱色，睫毛根部皮肤有无充血、鳞屑、溃疡和脓痴。9.若有提上睑肌功能异常，应测定提上睑肌肌力。9【注意事项】1.若遇感染性眼病，应先查健眼，后检查患眼，以免发生交叉感染。2.若有眼球严重外伤、角膜穿孔或即将穿孔时，翻转眼睑时要格外小心，以免眼内容物脱出。第二节泪器检查【适应证】1.流泪、溢泪的患者。2.眼干的患者。3.怀疑有泪器炎症或肿瘤的患者。4.怀疑泪器损伤的眼外伤患者。【禁忌证】在泪囊和泪道的急性炎症期间禁止冲洗泪道。【操作方法及程序】(一)泪腺检查1.泪腺的一般检查(1)触摸颖上方眶缘，确定有无肿物。如有，应判断其质地、界限、活动度、有无结节等。(2)患眼向鼻下方注视，翻转上睑，以拇指将外毗部向外上方牵引，并轻轻地将眼球向外上方推动，可将脱垂的泪腺或由于炎症或肿物引起肿胀的睑部泪腺暴露在外毗部上弯隆部结膜下，以便检查。(3)泪腺有炎症时可有压痛。2.泪液分泌试验(SchirmerI试验)(1)怀疑泪液分泌减少时可行泪液分泌试验。(2)用准备好的5mmX35mm的消毒滤纸，将其一端折弯5mm，夹持于10下睑外1/3处结膜囊内，另一端垂挂于睑外。嘱受检者轻闭双眼。(3)5min后以毫米为单位测量滤纸条被泪液浸湿的长度(折叠端的5mm不记在内)。10mm为正常。(4)如果在5min内滤纸条全部被泪液浸湿，应记录泪纸条全被浸湿所需的时间，以分钟为单位。3.泪膜破裂时间(tearbreak-uptime,BUT)测定(1)在裂隙灯下用钻蓝色滤光片观察。(2)在结膜囊内滴人一小滴0.125%或1%荧光素钠溶液。(3)嘱受检者眨眼数次后，睁大受检眼，凝视前方，并开始计时，同时持续观察角膜，直到角膜表面出现第一个深蓝色斑(泪膜缺损)时为止，记录时间，以秒为单位。测量3次，取平均值。若lOs为BUT缩短。(二)泪道检查1.泪道的一般检查(1)检查泪小点。应用放大镜或裂隙灯显微镜进行检查，注意泪小点有无外翻、狭窄、闭塞或赘片增生。(2)泪囊区有无红肿、压痛或痰管。(3)挤压泪囊部有无分泌物自泪小点流出。2.荧光素钠试验(1)怀疑泪道阻塞时可选用本试验。(2)将1%一2%荧光素钠溶液滴入结膜囊内。(3)2min后擤鼻，如带有黄绿色，表示泪液可以通过泪道，泪道没有阻塞。3.泪道冲洗(1)怀疑泪道狭窄或阻塞时可进行泪道冲洗。(2)冲洗泪道前先挤压泪囊部，观察有无R液或脓性分泌物排出，并尽量将