HEOS手术的探索

HEOS微创手术技术的新探索南通医学院附属医院张玉泉2015年9月2/27/2020宫腔镜手术•入路为人体的天然腔道—-子宫颈，符合自然腔道手术（NOTES）的理念•光、电、超声、显像、视频等现代科技与医学的高度结合•诊治宫腔内病变安全、有效、简单、微创2/27/2020宫腔检查和治疗镜的临床地位扩张•宫腔镜在不孕症（输卵管慢性炎症等）,0.1-0.2cm息肉等等诊断和治疗•成为金标准（如TCRA），鉴别超声可能漏诊的恶性病变（内膜小于4mm厚度），或误诊，如局部粘连•宫腔镜与B超,腹腔镜，输尿管镜之间的配合应用•新的治疗的开展，如宫腔镜下绝育手术（射频封闭输卵管口）;原来的四级手术2/27/2020发展的瓶颈问题•诊疗模式缺少行业标准•技术的特点决定了推广、普及存在问题•缺少循证•1.无麻或局麻可否实现手术目标？•2.门诊可否实现四级宫腔镜手术？•3.门诊宫腔镜诊疗一体如何实施？2/27/2020宫腔镜电切标准术式•宫腔镜下子宫内膜切除术（TCRE）•宫腔镜下子宫肌瘤切除术（TCRM）•宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（TCRP）•宫腔镜下子宫纵隔切除术（TCRS）•宫腔镜下宫腔粘连切除术（TCRA）•宫腔镜下子宫异物取出术（TCRF）•其他：TCRB；TCRC；TCUI•宫腔镜插管通液、绝育术2/27/2020HEOS:双重宫腔镜手术系统Acc.Dr.R.Ricciardi,MD.2/27/2020传统宫腔镜革命性的大于3mm手术通道机械能量单极能量双极能量HEOS2/27/20202/27/20203mm硬性手术器械2/27/20202.8mm单极电切器械3mm双极电切器械类腹腔镜电极使用电切效率高,不粘器械,电钩操作精确,损伤小，避免术后粘连。2/27/20202/27/2020•监护过程中B超影像不受干扰•避免意外电损伤的发生•有腹腔镜操作基础的医生更易掌握•宫底部和宫角部的手术•生理盐水膨宫•适用于局麻手术HEOS可体现微创手术的真谛：尽可能地保护健康组织手术中不受破坏！保护并避免术中过多损伤子宫内膜！2/27/2020•子宫内膜息肉•宫腔粘连•子宫纵隔•子宫肌瘤•胚物残留•宫内残环•阴道镜•与输卵管镜联合•......手术适应症2/27/202014TCRS术后妊娠子宫破裂发生率：1%～2.7%高危因素：单极电切术中子宫穿孔既往子宫破裂史IntJSurgCaseRep.2013;4(2):182–184.2/27/2020•Yang1等前瞻性研究163例宫腔镜电切手术，术后宫腔镜二探：88%TCRS67%TCRA出现新的宫腔粘连40%TCRM•Mazzon2等报道688例冷刀切除子宫粘膜下肌瘤，仅29例（4.23%）宫腔粘连1.YangJH,ChenMJ,ChenCD,etal.Optimalwaitingperiodforsubsequentfertilitytreatmentaftervarioushysteroscopicsurgeries.FertilSteril,2013,99(7):2092-2096.e3.2.MazzonI,FaviliA,CoccoP,etal.Doescoldloophysteroscopicmyomectomyreducedintrauterineadhesions?Aretrospectivestudy.FertilSteril,2014,101(1):294-298.e3.HEOS冷切割优势—减少电热损伤2/27/2020HEOS冷切割—避免意外电损伤术后：电热损伤波膀胱、肠管，血尿、腹泄，发热、疼痛，腹膜炎、瘘管2/27/2020•宫腔镜直视分粘、尽量用剪刀、减少热损伤（B级）•严重IUA须要由经验丰富的医生进行手术（B级）•选择恰当患者术中辅助其他影像学技术可减少穿孔导致的并发症（B级）–严重粘连患者术中辅助腹部B超•1.安全分离、减少穿孔•2.即使手术视野局限，也能便于确定内膜—粘连的分离面ComprehensivemanagementofsevereAshermansyndromeandamenorrhea.FertilityandSterility.2012:97.160-164IUA治疗术中减少损伤2/27/2020闭孔神经反射宫角部、侧壁电切位置与闭孔神经接近，电流刺激了闭孔神经，引起同侧大腿的内收宫角部电切闭孔神经反射—复兴医院2/27/2020宫腔粘连（50S）2/27/202020TCRS术后妊娠子宫破裂发生率：1%～2.7%高危因素：单极电切术中子宫穿孔既往子宫破裂史IntJSurgCaseRep.2013;4(2):182–184.2/27/2020子宫纵隔纵膈切开2/27/2020子宫内膜息肉（22S）2/27/2020子宫肌瘤（20S）2/27/2020嵌顿环2/27/2020残留胎盘2/27/2020微型腹腔镜2/27/2020B超实时监护冷切电切HEOS冷切2/27/2020异物（丝线残留）（20S）2/27/2020双镜联合手术2/27/2020做阴道镜2/27/2020关于术中出血2.球囊导尿管止血•注水10~20ml•压迫宫腔4~６h313.HEOS类腹腔镜电极定点止血•双极•单击1.具体病例•肌瘤•息肉•粘连4.暂停手术，待子宫收缩肌瘤去除后（2′14“）2/27/20202.8mm单极电切器械3mm双极电切器械类腹腔镜电极使用电切效率高,不粘器械,电钩操作精确,损伤小，避免术后粘连。2/27/2020局麻与HEOS（欧洲）绿色手术通道DrNC20152/27/2020Para-cervicalBlockTHANKS！