伤寒论选读

第一章辨太阳病脉证并治上主讲人：英洪友第一节太阳病概论太阳病提纲原文：•1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。提要：太阳病提纲太阳病的主症——头项强痛，恶寒太阳病的主脉——脉浮病机：病变部位——体表营卫病邪——狭义：风寒之邪广义：包括温、暑、湿等思考：为什么原文没有提到“发热”？原文：•2、太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。•3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。•6、太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时痸瘲，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。太阳病分类太阳病分类——中风、伤寒、温病提要：•1）太阳中风证•主症：恶风寒，发热，汗出，脉浮缓（头痛等）•病机：风寒袭表，卫强营弱提要：•2）太阳伤寒证•主症：恶风寒，发热，无汗，脉浮紧（体痛，呕逆等）•病机：风寒袭表，卫强营郁注意：太阳中风证与太阳伤寒证的鉴别要点：“汗出与否”太阳病分类——中风、伤寒、温病•提要：•3）太阳温病•主症：发热，不恶寒，口渴，脉浮数•病机：温邪袭表，伤津耗液•治法：辛凉解表太阳病分类——中风、伤寒、温病提要：4)误治后的变证•误汗：身灼热，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出——热盛，耗气伤阴，严重者热熏心包•误下：小便不利，直视失溲——热盛动风，气机阻滞，阳亡气脱•误火——发黄，惊痫，痸瘲——热入肝胆及心包，伤阴动风思考：温病的概念和范围太阳病是否传变的见症原文：•4、伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。•5、伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。提要：传变与否的判断•不传——脉静，不出现入里化热的症状•传变——颇欲吐，躁烦，脉数急•机理：邪胜则传变，正胜则不传•传变与否取决于：1）病邪的轻重2）正气的强弱3）治疗的当否太阳病是否传变的见症太阳病的病程原文：8、太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。10、风家，表解而不了了者，十二日愈。提要：太阳病的病程：6—12天左右防止传变：针足阳明经穴位（足三里）太阳病欲解时原文９、太阳病欲解时，从巳至未上。提要：太阳病易好转之时——巳至未时，9～15点理论依据：阴阳学说与天人合一论研究新领域：时间医学外感病初起辨证候的阴阳原文：7、病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。提要：外感病初起辨证候的阴阳发热恶寒——正气能够抗邪——阳证无热恶寒——正气无力抗邪——阴证存疑：发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。来源于《周易》。七：阳数，属火；六：阴数，属水。外感病初起辨证候的阴阳辨恶寒与发热的真假原文：11、病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲得衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。提要：辨恶寒与发热的真假身大热，反欲得衣——热在皮肤（表象），寒在骨髓（本质）——真寒假热身大寒，反不欲得衣——寒在皮肤（表象），热在骨髓（本质）——真热假寒难点：当结合临床实际见症，(需要补充见P13)第二节桂枝汤证主讲人：英洪友桂枝汤证原文：•12、太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。•13、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。•主症：恶寒（恶风），发热，汗出，脉浮缓•可见症：头痛，鼻鸣，干呕，脉数、弱、虚、洪大等•病机：风寒袭表，卫强营弱（“阳浮而阴弱”）•治法：调和营卫，祛风解肌•方药：桂枝汤•注意：桂枝汤证的可见脉象有哪些？脉浮缓，脉数，脉弱，脉虚，脉洪大。提要：桂枝汤证证治桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘方解：桂枝+甘草——辛甘通阳生姜助桂枝发散风寒，以通卫阳芍药+甘草——酸甘化阴大枣助芍药益阴和中，以滋营阴桂枝+芍药——一调营卫（气血，阴阳）生姜+大枣——二调营卫（气血，阴阳）桂枝汤方桂枝汤的煎服法及药后护理•1）只煎头煎，加水多，药量较大。•2）根据实际情况服药。先服三分之一，汗出病愈不可再服；不效可连续服药。•3）喝热粥，温覆，以助药力。•4）发汗要适度。“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。•5）药后忌口。“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。忌刺激性和不易消化的食物。附：《伤寒论》（汉代）中的药物剂量重量：•1斤=16两=250克•1两=15.625克•1两=4分=24铢容量：•1升=10合=200毫升•1合=20毫升长度：•1尺≈23厘米（约）思考：桂枝汤是不是只能用于治疗感冒？一、桂枝汤证的兼证原文：14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。•葛根四两麻黄三两，去节芍药二两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘桂枝二两，去皮•上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须歠粥，余如桂枝法将息及禁忌。一、桂枝汤证的兼证提要：太阳中风兼经气不舒证治•主症：恶风（寒），发热，汗出——太阳中风证；项背强几几——显著的项背部拘挛不适•病机：风邪袭表，卫强营弱兼太阳经气不舒•治法：解肌祛风，升津舒经•方药：桂枝加葛根汤，即桂枝汤加葛根葛根（甘、辛、凉）：1）解肌退热，助桂枝汤解表；2）生津升阳，濡养经脉，解除经脉之拘挛；3）阳明经引经药，防止病变深入。一、桂枝汤证的兼证原文：18、喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。提要：太阳中风证兼肺寒气逆之喘息证治•主症：恶风（寒），发热，汗出——太阳中风证；喘息•病机：风邪袭表，卫强营弱兼肺寒气逆•治法：解肌祛风，降气定喘•方药：桂枝加厚朴杏子汤厚朴（苦、辛、温）：降气平喘杏仁（苦、微温）：止咳平喘一、桂枝汤证的兼证原文：20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。•桂枝三两，去皮芍药三两甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮，去皮，破八片•上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今加附子，将息如前法。一、桂枝汤证的兼证提要：太阳病过汗致阳虚漏汗的证治•主症：恶风（寒），发热，汗出——太阳中风证；汗漏不止，明显的恶风寒——表阳虚弱；小便量少不畅，四肢轻度拘急，屈伸不利——阴阳两伤，气化不利。•病机：阳虚液损，表邪未解•治法：调和营卫，解肌祛风，温阳固表•方药：桂枝加附子汤桂枝汤，甘草加至三两，加炮附子一枚（中等大小约10~15克）炮附子（辛、甘、大热，有毒）：温经扶阳，固表止汗•扩展：凡阳虚而水液漏渗者，如多尿、便溏、带下等皆可应用本方化裁。二、桂枝汤证的变证原文：•15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。•24、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。•25、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。（若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。）提要：变证之一—症状发生变化,但基本病机未变。•1）其气上冲——病势向上向外，有欲解之势；误下之后，肠胃气机逆乱——平冲降逆，调和营卫•2）反烦不解——正邪相争激烈，经气郁滞，郁阳不宣——针药并举，加重解肌祛风力量•3）大汗出，脉洪大——正邪相争，阳盛于外，不见其它里热证——仍用桂枝汤解表•相同点：桂枝汤证仍在，治疗不变，仍用桂枝汤解肌祛风，调和营卫二、桂枝汤证的变证原文：21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，将息如前法。22、若微寒者，桂枝去芍药加附子主之。桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。26、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。知母六两石膏一斤，碎，绵裹甘草二两，炙粳米六合人参三两上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。提要：变证之二—症状、病机皆发生变化。•1）脉促胸满，兼见恶寒、发热、头痛等表证——表邪内陷，胸阳被遏——解肌祛风，兼通胸阳——桂枝去芍药汤芍药酸敛阴寒，去之以利宣通胸中阳气；去芍药后，桂枝、甘草通阳之力更专。•2）脉促胸满，除恶寒、发热、头痛等表证外，恶寒明显，四肢欠温，脉象无力——表邪内陷，胸阳被遏，全身阳气不足——解肌祛风，兼温经复阳——桂枝去芍药加附子汤。提要：变证之二—症状、病机皆发生变化。•3）大汗、大烦渴、脉洪大，伴身热，不恶寒，反恶热，舌红干燥少津之症——太阳转属阳明，热盛津伤——大清里热，益气生津——白虎加人参汤石膏（辛、甘、大寒）：清肺胃之热，泻火（降）解肌（升）。知母（苦、甘、寒）：清热泻火，润燥滋阴。性滑润，可清三焦之火，便溏者不宜。甘草：炙用，和养胃气。粳米：养胃和中，清热除烦，防止苦寒伤胃。人参：益气生津。三、坏病处理原则与桂枝汤禁忌证原文：•16、太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。•17、若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。•19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。三、坏病处理原则与桂枝汤禁忌证提要：坏病处理原则与桂枝汤禁忌证•坏病概念：被误治而导致的变证。•处理原则：观其脉证，知犯何逆，随证治之。•桂枝汤禁忌证：1）伤寒表实证，即太阳伤寒证；2）湿热内蕴者；3）热毒内伏者。四、太阳病轻证原文：•23、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。•25、服桂枝汤，大汗出，（脉洪大者，与桂枝汤如前法。）若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。•27、太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。四、太阳病轻证23条提要：太阳病病程较长出现的症状变化•太阳病病程较长出现的症状变化：间歇性发热（如疟状，一日二三度发）；热多寒少；未化热入里（不呕，清便自可）。•三种转归：1）欲愈：脉微缓。2）邪去正虚：脉微而恶寒。不可再用攻法。3）表郁轻证：桂枝麻黄各半汤证。提要：太阳病轻证（表郁轻证）1）桂枝麻黄各半汤证：发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，面赤，身痒。——日久邪微，表郁不解——小汗——1/3桂枝汤+1/3麻黄汤2）桂枝二麻黄一汤证：发热恶寒，热多寒少，一日再发。——日久邪微，表郁更轻——微汗——5/12桂枝汤+2/9麻黄汤3）桂枝二越婢一汤证：发热恶寒，热多寒少，兼心烦、口微渴等里热症。——表郁邪微，兼有里热——微汗兼清里热——1/4桂枝汤+1/8越婢汤三张发汗轻剂主要药物剂量比较•1）寒邪渐轻，表证渐轻——辛温发汗力渐小；•2）病邪化热逐渐明显——渐加清里热药物；•3）疾病渐轻——总用药量渐小。剂量(铢)麻黄桂枝芍药甘草石膏桂枝麻黄各半汤244024240桂枝二麻黄一汤164130260桂枝二越婢一汤1818181824桂枝汤证疑似证原文：28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。•芍药三两甘草二两，炙生姜切白术茯苓各三两大枣十二枚，擘•上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。桂枝汤证疑似证提要：水气内停兼太阳经气不利证证治•主症：小便不利，心下满微痛；头痛发热、无汗等。无鼻塞、流涕、咽痛等肺系症状。•病机：水气内停兼太阳经气不利•治法：健脾和中利水•方药：桂枝去桂加茯苓白术汤茯苓+白术：健脾利水。芍药：利水，止痛，