急性阑尾炎的CT诊断及鉴别诊断

急性阑尾炎的CT诊断及鉴别诊断长宁区中心医院影像科杨军今天要讨论的内容•阑尾炎是否需要做CT检查？•如何做？•CT表现•鉴别诊断概述•急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症首位。它可发生在任何年龄，以青少年多见，20－30岁年龄组为高峰，约占总数的40％。性别方面，一般男性发病较女性高，男：女＝2：1～3：1。临床表现•70％－80％急性阑尾炎的腹痛表现为早期位置不固定的脐周和上腹部阵发性疼痛，数小时后出现转移性右下腹痛，疼痛呈持续性加重；不同位置及不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异。体格检查•典型体征：右下腹麦氏点的固定压痛，当阑尾炎加重时可出现腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失。实验室检查•大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高。理由一•约20%-30%的急性阑尾炎缺乏典型的临床表现、体征或实验室检查解剖•成人阑尾是一管状器官，远端为盲管，近端与盲肠交通，一般长5－10CM，起源于盲肠后内侧壁，于回盲瓣下方约3CM。•阑尾可位于盲肠后、盲肠下、回肠后、回肠前或盆腔内。这种位置的差异，可以影响阑尾炎病人的临床表现。•阑尾壁厚度小于1－2MM，阑尾周围脂肪应表现为均匀。理由二•阑尾位置多变，易与其他急腹症混淆理由三•临床医生面临太大的压力如何做•急诊检查无需特殊准备•扫描范围尽可能包括全腹•增强检查•薄层重建CT表现病理基础•阑尾的组织结构：粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层和浆膜层。粘膜与粘膜下层含有丰富的淋巴组织，这是阑尾感染常延粘膜下层扩散的原因。•阑尾的血供：由阑尾动脉供给。阑尾动脉是一个无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，容易导致阑尾坏死。病理类型•急性单纯性阑尾炎•急性化脓性阑尾炎•坏疽性及穿孔性阑尾炎•阑尾周围脓肿CT表现直接征象：阑尾增粗（直径》6mm），壁增厚，结石，脓肿或肿块间接征象：周围脂肪组织内密度增高，条索影，周围间隙内渗液及游离气体诊断穿孔性阑尾炎的特异性征象：•脓肿•蜂窝织炎•腔外气体•腔外粪石•增强阑尾壁局部缺损病例急性阑尾炎CASE1临床资料•患者：女45岁影像号：573789病例号：2008001250•临床：反复右下腹痛，加重5小时PE:右下腹麦氏点压痛（＋），反跳痛，有肌卫，未及肿块•实验室检查：WBC:10.4*10^9/L,N79%急性阑尾炎•手术所见：腹腔内少量渗液，阑尾位于盲肠后位，长约8CM，直径约0.8CM，充血水肿，根部可，头部与周围肠段粘连严重。术中诊断：急性阑尾炎•手术病理：送检阑尾组织，大小6*0.5cm,浆膜层的颜色灰白色,表面光滑，切面管腔积粪病理诊断:急性阑尾炎Case2临床资料•患者：女68影像号：439051病例号：2008012236•临床：转移性右下腹痛半天PE：右下腹痛，无反跳痛，无肌卫。•实验室检查：WBC19.8*10^9/L,N91%。急性化脓性阑尾炎伴周围炎•手术所见：术中见腹腔内脓性渗液约10ml，阑尾位于盲肠内下位，长约6cm，直径约0.6cm，全程充血水肿，根部好。术中诊断：急性阑尾炎•手术病理：送检阑尾组织，大小4.5*1*1cm,浆膜层的颜色灰红色，切面管腔积脓•病理诊断:急性化脓性阑尾炎伴周围炎，部分粘膜腺体增生。CASE3临床资料•患者：女57影像号：804534病例号：2008006319•临床：转移性右下腹痛，阵发性加重，伴发热，体温39度。PE：右下腹压痛（＋），反跳痛（＋），未及包块。•实验室检查：WBC11.0*10^9/L，N92％。急性化脓性阑尾炎•术中所见：术中见有脓性渗液约50ml左右，阑尾位于盲肠内下位，阑尾长约8cm，直径1.2cm，全程充血、水肿化脓，体部坏疽穿孔，根部稍水肿。顺行切除阑尾。术后诊断：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔。•手术病理：送检阑尾组织，大小5*1cm，浆膜层的颜色灰褐色，表面脓苔，切面管腔积脓，体部积粪。病理诊断:坏疽性阑尾炎伴穿孔CASE4临床资料•患者：男63影像号：809763病例号：2008007367•临床：突发右下腹痛2天余。PE:右下腹压痛，反跳痛（－），肌卫（＋－）。•实验室检查：白细胞15.6×10^9/L,中性粒细胞80％。急性化脓性阑尾炎伴穿孔•手术所见：腹腔内约100ml脓液及混浊渗液，阑尾位于盲肠内位，与周围组织致密粘连，包块形成，体部坏疽穿孔，根部酥脆，长约6cm，直径约0.7cm，根部水肿酥脆。术中诊断：急性阑尾炎伴穿孔•手术病理：送检阑尾组织，大小7*0.8cm，浆膜层的颜色灰褐色，表面脓苔，切面管腔积粪，似有穿孔。病理诊断:急性化脓性阑尾炎伴穿孔CASE5临床资料•患者：男50影像号:412424病例号：2008006239•临床：右下腹痛3天PE：右下腹压痛（＋），反跳痛（＋－），未及包块。•实验室检查：WBC7.0*10^9/L,N74%。单纯性阑尾炎•手术所见：腹腔内见淡黄色渗液约100ml，见阑尾位于盲肠后位，阑尾肿大，长约10cm，直径0.8cm，全程充血水肿，头部与侧腹壁致密粘连。探查回盲部见局部肠壁充血水肿明显，延长切口2cm，探查见回盲部一肿块约3*4*3cm，质中，予以取0.8*0.8cm肿物活检，冰冻病理暂时不能明确肿块性质，待石蜡。考虑回盲部炎症性肿块可能大，不能排除回盲部肿瘤。术中诊断：•手术病理：送检阑尾组织，大小2*0.5*0.5cm,浆膜层的颜色灰白色，切面管腔少量渗出。另送组织2块φ0.4-0.5cm，质软，灰红灰黄色。病理诊断:（回盲部）单纯性阑尾炎；“另送组织”示脂肪结缔组织伴血管扩张淤血、散在中性粒细胞浸润。CASE6临床资料•患者：男27影像号：834521病例号：2008014955•临床：半天前无明显诱因下出现右下腹痛，为持续性，无缓解期。PE：右下腹痛（＋），反跳痛（＋），无肌卫。•实验室检查：血常规：WBC15.9*10^9/L，N84%。急性化脓性阑尾炎伴周围炎•手术所见：腹腔内100ML淡黄色渗液，阑尾位于盲肠前位，长约6CM，直径约0.8CM，充血水肿，头部化脓，根部好。术中诊断：急性阑尾炎•手术病理：送检阑尾组织，大小6*1*0.8cm,浆膜层的颜色灰红色,部分区域脓苔，切面管腔积粪病理诊断:急性化脓性阑尾炎伴周围炎鉴别诊断CASE7临床资料•患者：男81影像号：855123病例号：2008020806•临床：转移性右下腹痛3周PE：右下腹可及7×8CM肿块，右下腹压痛（＋），反跳痛（＋），无肌卫。•实验室检查：WBC14.2*10^9/L,N73%。第一次CT诊断：阑尾脓肿十天后，CT诊断：阑尾脓肿六个月后，CT诊断：回盲部炎性包块缩小。•手术所见：回盲部与右侧腹膜及末端回肠广泛粘连，阑尾位于盲肠下后位，长约3cm，直径约1.0cm，与周围粘连明显，稍充血、水肿。于盲肠末端近阑尾跟部扪及直径约2cm圆形肿块，边界清楚规则，盲肠浆膜面未见明显浸润。术中切开标本见肿块为粘液样物。术中诊断：慢性阑尾炎，盲肠粘液囊肿•手术病理：回盲部粘膜灰黄灰红色，局部见隆起直径1.2cm，灰红色，质地较软，切面似有粘液。阑尾4*1*1cm，灰红色，腔内见少量粘液，粘膜光滑，淡黄色。病理诊断：（回盲部+阑尾）粘液性囊腺瘤。右半结肠肿瘤CASE8临床资料•患者：男83岁影像号：486194病例号：2008014606•临床：阵发性脐周疼痛2天。PE：脐周压痛（＋），反跳痛（－），阑尾麦氏点压痛（－）。•实验室检查：WBC6.3*10^9/L,N77%。（回盲部）溃疡型中分化管状腺癌，浸润浆膜外•手术所见：术中见回盲部肿块直径4cm，似侵及浆膜，绕肠一周，末端回肠扩张，行右半结肠根治术。横结肠、回肠侧侧吻合。术中诊断：回盲部癌•手术病理：右半结肠癌根治标本：回肠15cm，周径4cm，结肠20cm，距上切4cm，下切4.5cm，回盲部见隆起型肿块4*3cm，绕肠3/4cm，侵及深层，阑尾4*0.5*0.5cm，表面灰白色，管腔狭窄。病理诊断：（回盲部）溃疡型中分化管状腺癌，浸润浆膜外，CASE9临床资料•患者：男55岁影像号：595936病例号：2008015145•临床：右下腹疼痛不适2周PE：右下腹压痛（＋），反跳痛（－），全腹无肌卫。•实验室检查：WBC*10^9/L,N56.2%。（回盲部）弥漫性大B细胞淋巴瘤，浸润浆膜外•手术所见：探查见肿瘤位于回盲部，10*8*5cm，侵及浆膜层，侵及末端小肠5cm，肝、腹膜正常。右结肠动脉根部见肿大淋巴结。完成右半结肠切除。切开标本，见肿块呈鱼肉状，隆起型。术中诊断：结肠恶性肿瘤•手术病理：回肠一段长25cm,周径4cm，结肠长28cm,周径6cm，距上切端15cm下切端28cm回盲部见一溃疡隆起型肿块10*10cm,质嫩，绕肠全周，切面灰白色，浸润深层。阑尾长6cm，φ1cm，灰白色，切面灰白色，层次不清。病理诊断：（回盲部）弥漫性大B细胞淋巴瘤，浸润浆膜外。慢性阑尾炎。CASE10临床资料•患者：男88岁•影像号：833380病例号：2008014528•临床：右下腹痛3天。•实验室检查：血常规：WBC：14.2*10^9/L。•其他检查：B超示：胆囊炎。胆囊多发结石。结肠肝曲癌侵犯胆囊•手术所见：腹腔内见血性腹水约200ML。病灶位于结肠肝曲，与肝脏膈面、第一肝门区、胆囊侵犯，融合成团，形成10*8*5CM大小肿块，周围可及明显肿大淋巴结，肿块无法切除，预回肠横结肠吻合。手术诊断：结肠肝区癌晚期CASE11临床资料•患者：男81岁影像号：835801病例号：2008015287•临床：消瘦6月余。（右半结肠）溃疡型粘液腺癌，浸润浆膜外•手术所见：探查升结肠近中部肿块约7*7*6cm，未侵及浆膜层外，肠系膜上血管根部可见肿大淋巴结，大网膜、肝脏、盆腔未见明显转移结节。小肠无明显扩张，腹腔内少量积液。从横结肠中段切断横结肠，距回盲部20cm切断末端回肠，完成右半结肠切除。打开标本，见肿块环肠整圈，呈浸润溃疡型。术中诊断：结肠恶性肿瘤•手术病理：右半结肠癌根治标本：回肠21cm，周径5cm，结肠18cm,周径6.5cm,距下切端5cm，上切端30cm，见隆起型肿块5*4*1.5cm,质硬，绕肠全周，切面灰白色，侵及深层。阑尾5*1*1cm，灰红色，管腔狭窄。病理诊断：（右半结肠）溃疡型粘液腺癌，浸润浆膜外，单纯性阑尾炎CASE12临床资料•患者：女90岁影像号：739602病例号：2008016732•临床：腹胀伴2天肛门停止排气排便。PE：全腹压痛（＋），反跳痛（－），未及肌卫。•实验室检查：6.7*10^9/L,N89%。升结肠溃疡型溃疡型中低分化腺癌，部分为粘液腺癌，侵及浆膜外•手术所见：探查术中见结肠肝曲肿瘤，直径3cm，侵及浆膜外，绕肠一周，与十二指肠降段前壁侵犯，近端升结肠及回盲肠腔扩张，行右半结肠癌根治，术中诊断：升结肠肝曲癌伴结肠梗阻。•手术病理：回肠长11cm，周径4.5cm，结肠长19cm，周径6.5cm，。距上切18cm，下切8.5cm处，见一溃疡形肿块4.5*3.5cm，饶肠璧一圈，灰白质硬。阑尾长4.5cm直径0.5cm，灰白。•病理诊断：升结肠溃疡型溃疡型中－低分化腺癌，部分为粘液腺癌，侵及浆膜外。腹股沟疝CASE13临床资料•患者：女92影像号：775142病例号：2008002591•临床：发现右侧腹股沟肿块一周PE：右侧腹股沟韧带上方可及一肿块，肿块大约8×6CM，质地硬，有触痛，无法回纳。•B超：右侧腹股沟下段见混合性包块，考虑腹股沟疝嵌顿可能大，肿瘤不能完全除外。右侧腹股沟疝嵌顿•手术所见：术中见疝囊位于腹股沟韧带下方，疝囊5*4cm，疝囊胫嵌顿，切断腹股沟韧带，松解疝囊颈，切开疝囊壁，疝囊内容物为小肠，暗红色，预热盐水后见嵌顿小肠色泽转红，有蠕动，回纳入腹腔，高位结扎。术中诊断：右侧腹股沟股疝嵌。•手术病理：囊壁组织6*3.5*1cm，灰红色，质软，切面见出血。•病理诊断：（右腹股沟）示纤维囊壁组织及脂肪组织伴出血、纤维蛋白及中性粒细胞渗出，符合疝囊壁组织。CASE14盆腔炎CASE15临床资料•患者：女27岁