水、钠代谢失衡病人的护理

第二节水、钠代谢失衡病人的护理石永雄气管切开教学目标了解三种类型缺水的发病机制掌握缺水病人的临床表现熟悉缺水病人的治疗要点掌握缺水病人的护理措施•临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水。•按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性和等渗性。护理评估一、评估脱水性质（一）高渗性脱水•失水多于失钠，血清钠150mmol/L；•细胞外液渗透压增高；•绝大多数因为原发病因直接引起，故又称原发性脱水。病因1．摄入水量不足长期饮食受限或停止，而未补充液体。2．水分丧失过多：①大量出汗②超常失水（如气管切开、大面积烧伤疮面渗与挥发、糖尿病大量渗透性利尿等）。病理特点①细胞内缺水②口渴③抗利尿激素与醛固酮协同作用：高渗使ADH释放增加血容量下降使ADS分泌增多临床表现1．基本表现主要包括四个方面。（1）一般表现：口渴是最早出现的主要症状；随后可出现尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力。（2）组织缺水体征：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等，统称脱水征。（3）循环体征：当失水量达体重的5％以上病人可出现脉搏细速、血压下降等循环功能不稳定的表现，严重时可发生低血容量性休克。（4）脑功能障碍症状：如谵妄、惊厥、昏迷以及体温调节功能异常所致的高热（又称脱水热）。（二）低渗性脱水•失钠多于失水，血清钠135mmol／L，细胞外液渗透压降低；•绝大多数病人是失水后处理不当间接引起；•又称继发性脱水或慢性脱水。病因•任何原因失水后，只补给水分而未补充适量钠盐或虽给水给盐而给盐不足，即可引起低渗性脱水；•由于短时间的失水及其处理不当，很可能经正常饮食后机体调节所代偿，以致主要见于慢性失水（如胃肠、皮肤持续失水）。实验室检查①尿比重高；②血清[Na+]150mmol/L；③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。病理特点①口渴中枢抑制；②细胞水肿加剧循环功能障碍；临床表现低渗性脱水的临床特点：①无口渴，有头晕、恶心、乏力、淡漠；②尿量早期不减少或有所增多，后期尿少，尿比重低；③组织脱水征明显；④较早低血容量表现(如脉细速、血压下降、站立性昏倒)，甚至低血容量性休克。（三）等渗性脱水•水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。•等渗性脱水是病人短时间内大量失水所致，故又称急性脱水。•在外科临床上为最常见的类型。病因绝大多数组织失液愈快，愈接近等渗。①消化道急性失液：如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等；②第三间隙积液：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤等。病理特点•主要为细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足；•细胞内外体液无明显转移。动态转化•如未及时补充适当液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水；•如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。临床表现•口渴、尿少等缺水症状；•恶心、乏力等缺钠症状；•若短期内体液丧失达体重的5％，可出现明显脱水征和血容量不足征象；再进一步发展，即可出现休克；•如为胃肠道大量失液，可伴有酸碱失衡；•实验室检查可发现血液浓缩现象、尿比重增高等。二、评估脱水程度(1)轻度；除口渴外，无其它症状体征；失水量为体重的2％～4％。(2)中度：严重口渴，尿少、尿比重高，并有组织脱水征；失水量为体重的4％～6％。(3)重度：躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍表现和循环系统功能异常；失水量超过体重的6％。三、评估缺钠程度•(1)轻度：患者有头晕、疲乏、恶心呕吐、手足麻木、表情淡漠等低钠所致的一般表现；尿量正常或增多，尿比重低；血钠在135mmol/L以下，每千克体重缺氯化钠0.5g。•(2)中度：除上述表现加重外；可出现明显脱水征和血容量不足所致的循环功能异常的征象(脉细速、血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷等)；尿少，尿比重低；血钠在130mmol／L以下，每千克体重缺氯化钠0.5～0.75g。•(3)重度：除上述表现加重外，可出现神经系统症状(昏迷、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失、木僵等)；常伴有明显休克。血钠在120mmol／L以下，每千克体重缺氯化钠0.75～1.25g。临床按血钠多少分为三度。护理诊断/问题1.体液不足：与体液丢失多、摄入少有关2.有体液不足的危险：（同上）3.潜在并发症：失液性休克护理目标•脱水情况得到纠正，体液维持平衡。护理措施一、控制病因：按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病。二、实施液体疗法：（一）补液总量（“补多少”）1.生理需要量2.已丧失量（累积失衡量）3.继续损失量（额外损失量）1.生理需要量：按机体对盐糖日需量配置；2.已丧失量：按脱水性质配置：•高渗：先5%GS，后等渗盐，以2：1补给；•等渗：等渗盐、糖各半（1：1）；•低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐；3.继续损失量：一般补平衡盐液，失水者补糖水。（二）液体种类（“补什么”）（三）输液方法（“怎么补”）•液体补充以口服最好、最安全；•静脉输液原则：一般应遵循先盐后糖、先晶后胶、先快(适度)后慢、液种交替、尿畅补钾的原则。（四）疗效观察•了解输液是否顺利•观察液体出入量•观察治疗反应：包括①精神状态；②脱水征象；③生命体征；④输液反应；⑤辅助检查以随时调整护理方案，处理异常情况。135135