第19章--卫生系统绩效评价与控制

第十九章卫生系统绩效评价及控制卫生事业管理学国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材学习目标掌握卫生系统绩效评价构成要素的概念、意义和作用；熟悉常用的健康状况评价指标、卫生系统反应性评价指标以及卫生筹资公平性评价指标；了解改善卫生系统绩效的主要因素。主要内容第一节绩效评价概述第二节卫生系统绩效评价理论第三节卫生系统绩效评价主要指标和方法第四节卫生系统绩效控制第一节绩效评价概述主要内容一、绩效评价相关概念二、绩效评价相关理论与方法一、绩效评价相关概念绩效（performance）是一个组织、机构或内部成员的成就与效果的全面、系统的表征，它通常与组织或机构目标的实现程度、生产力、质量、效果等概念密切相关。一、绩效评价相关概念绩效评价（performanceassessment）就是指运用数理统计和运筹学方法，采用特定的指标体系，对照统一的标准，按照一定的程序，通过定量定性对比，对企业或组织一定经营时期内的经营效益和经营者的业绩作出客观、公正和准确的综合评判。一、绩效评价相关概念绩效评价的逻辑框架投入（inputs）主要是指各种资源输入，如设施、人力、资金、政策等；过程（process）是指有组织、有步骤的工作或行动，如开展培训、实施干预措施等；产出（outputs）是指产品输出或卫生服务等；结果（outcome）指产生的直接结果；影响（impact）是指产生的长期效应。一、绩效评价相关概念绩效评价的逻辑框架过程（process）结果（outcome）影响（impact）产出（outputs）投入（inputs）二、绩效评价相关理论和方法（一）绩效评价的基本理论构建绩效评价模式是评价工作的核心问题。评价主题评价维度评价指标二、绩效评价相关理论和方法（一）绩效评价的基本理论评价主题——评价的范畴二、绩效评价相关理论和方法（一）绩效评价的基本理论评价维度——对评价对象和评价行为的类型区分香港特别行政区政府目标维度顾客维度过程维度组织和员工维度美国政府责任委员会投入能量产出结果效率和成本效益生产力二、绩效评价相关理论和方法（一）绩效评价的基本原理评价指标——评价的具体手段选取指标的原则—SMARTspecific--------明确的、具体的measurable---可测量的、可获得的attainable-----可实现的realistic-------与工作相关的、实际的timebond----有期限限制的二、绩效评价相关理论和方法（二）绩效评价的常用方法访谈定性方法TOPSIS法、网络分析法、模糊评价法定量方法二、绩效评价相关理论和方法（二）绩效评价的常用方法绩效评价的精确性信度（reliability）•评价内容的有效性——考评者内部信度和再测信度效度（validity）•评价结果的可信性--绩效内容效度二、绩效评价相关理论和方法（三）绩效评价的影响因素绩效评价受到诸多因素的影响，几十年来，研究者从评价目的、评价工具、被评价者因素、评价者的信息加工过程及其主观情感等方面进行了深入探讨。评价主体多元化是保证绩效评价有效性的一个基本原则。二、绩效评价相关理论和方法（三）绩效评价的影响因素成功的绩效应该具备以下几个条件：确定利益相关者并争取他们的合作获得决策者的支持合理制定评价目标和评价任务构建合理的评价主题、评价维度和评价指标体系评价方法科学简便、容易控制有强大的技术支持123456第二节卫生系统绩效评价理论主要内容一、基本概念二、卫生系统绩效评价框架一、基本概念（一）卫生系统定义卫生系统（healthsystem）是指所有致力于进行卫生活动的组织、机构和资源。卫生活动（healthaction）以增进健康为首要出发点的行为。一、基本概念（二）卫生系统目标促进健康提高卫生系统反应性确保筹资公平性一、基本概念（二）卫生系统目标——促进健康•健康期望寿命增加+疾病负担减轻goodness健康•尤其要改善贫困人口的健康状况fairness公平一、基本概念（二）卫生系统目标——提高卫生系统反应性对个人的尊重•尊严、自主性、•保密性、交流以患者为中心•及时关注、社会支持、•基础设施质量、选择性一、基本概念（二）卫生系统目标——确保筹资公平性筹资的公平性每个家庭对卫生系统的筹资贡献率相同大病风险保护家庭不因大病造成的医疗费用支出而致贫一、基本概念（二）卫生系统目标目标分解：目标水平分布健康√√反应性√√筹资公平√质量公平效率一、基本概念（三）卫生系统绩效卫生系统绩效（healthsystemperformance）就是在给定的卫生资源下卫生系统所达到目标的程度。最小可能线最大维持线卫生系统资源卫生系统目标AB二、卫生系统绩效评价框架（一）国际卫生服务系统绩效评价框架体系世界卫生组织OECD国家世界银行二、卫生系统绩效评价框架卫生系统界定最佳测量方法卫生系统功能卫生系统目标对政策的影响绩效决定因素分析替代目标世界卫生组织：二、卫生系统绩效评价框架卫生系统绩效评价应包括一系列的活动：1.测量卫生系统对社会期望目标的贡献情况；2.测量用于实现这些目标的卫生系统与非卫生系统资源情况；3.估计运用这些资源实现总体目标时的效率；4.评估卫生系统功能影响哪些可以观察到的目标与效率的途径；5.制定、贯彻改善绩效的政策并监控其实施效果。二、卫生系统绩效评价框架五项绩效评价指标：1.人群总体健康水平；2.不同人群的健康水平差异；3.卫生系统总体反应性；4.不同人群中卫生系统的反应性差异；5.不同人群医疗卫生费用的分担情况。二、卫生系统绩效评价框架OECD国家：经济合作与发展组织（OECD）通过借鉴WHO卫生系统绩效评价的框架，提出了一套概念框架，包括三个主要的目标：健康促进或健康结果、反应性与可及性、财务分担与卫生费用，这些目标被划为平均水平和分布两个层次，平均水平的三个目标反映了效率，分布的三个目标反映了公平。因此，该框架包含4个部分的测量指标：健康促进与结果、反应性、公平和效率。二、卫生系统绩效评价框架世界银行：系统绩效评价的过程指标体系筹资、支付、组织、规制和行为绩效评价指标的结果指标体系健康状况、财务风险保护和满意度二、卫生系统绩效评价框架（二）部分代表性国家卫生系统绩效评价框架英国•全死因死亡人数等6个指标促进健康•住院的病人等待清单等8个指标公平的可及性•儿童免疫等8个指标促进健康适宜的医疗服务有效供给•日就医率等6个指标效率•取消手术等5个指标病人／护理者经历•老年人的紧急接诊等15个指标NHS的健康结果二、卫生系统绩效评价框架（二）部分代表性国家卫生系统绩效评价框架澳大利亚健康状况、人体功能、期望寿命和健康、死亡健康状况与结果环境因素、社会经济因素、社区能力、健康行为、与人体相关的因素影响健康的决定因素有效性、适宜性、效率、反应性、可及性、安全性、连续性、能力、可持续性卫生系统绩效二、卫生系统绩效评价框架（二）部分代表性国家卫生系统绩效评价框架加拿大•健康条件、人体机能、良好状态、死亡健康状况和健康结果•健康行为、生活和工作条件、个人资源、环境因素健康的决定因素•可接受性、连续性、可及性、效果、适宜性、效率、胜任能力、安全性卫生系统绩效二、卫生系统绩效评价框架（二）部分代表性国家卫生系统绩效评价框架美国卫生服务质量•安全性、有效性、以病人为中心、可持续性消费者的医疗服务需求•保持健康、好转、疾病或伤残、等待死亡二、卫生系统绩效评价框架（三）公共卫生系统绩效评价框架公共卫生系统绩效评价的概念性框架：宏观环境社会经济文化物质文化全国卫生系统全国地区社区其他系统教育系统医疗保障系统等投入信息资源组织资源物质资源人力资源财务资源等过程四大基本公共卫生服务结果效果效率公平系统目标目的核心功能子系统2子系统1子系统3二、卫生系统绩效评价框架（三）公共卫生系统绩效评价框架公共卫生系统的根本目标是改善人群的健康，而这一根本目标的实现可以通过其核心功能体现出来。围绕着公共卫生系统的核心功能，可以将公共卫生系统实践概括成发现问题、确定优先解决重点、投入一定的资源、制定相关公共卫生政策以及进行公共卫生项目干预。第三节卫生系统绩效评价主要指标和方法主要内容一、健康状况二、卫生系统反应性三、筹资公平性四、卫生服务可及性、质量和效率一、健康状况两大传统指标•生命统计指标、疾病统计指标六大新指标•减寿人年数、无残疾期望寿命、健康期望寿命、伤残调整寿命年、伤残调整期望寿命、健康不公平的程度二、卫生系统反应性（一）卫生系统反应性的概念（二）卫生系统反应性的构成（三）反应性测量方法实例二、卫生系统反应性（一）卫生系统反应性的概念指的是医疗卫生机构对个体普遍合理期望的认知和适当的反应。反应性包括：基本人权（对人的尊重、治疗时的自主性和保密性等）患者对卫生服务的满意度（治疗的及时关注、社会支持网络等）二、卫生系统反应性测量卫生系统反应性的重要意义：1．掌握社会对卫生服务系统的反应和期望是改善卫生服务管理的关键。2．反应性是保障人的基本权利的基础。3．改善卫生服务系统的反应性是一项投入低、见效快、效果好的提高卫生系统绩效的方法。二、卫生系统反应性（二）卫生系统反应性的构成•尊严（dignity）：患者在治疗过程中受到卫生服务提供者尊重的一种状态•自主性（autonomy）：患者有自主参与治疗决定的权利•保密性（confidentiality）：患者信息有获得保密的权利•交流（communication）：病人有要求卫生服务提供者以一种易懂的方式与病人进行交流的权利对个人的尊重二、卫生系统反应性•及时关注（promptattention）：患者应得到及时诊治•社会支持（socialsupportnetworks）：治疗过程中病人应该得到社会支持；医疗机构应该允许探视、允许提供食物及礼品、允许自由进行宗教活动•基本设施质量（qualityofbasicamenities）：舒适整洁•选择性（choiceofproviders）：病人可以自主选择卫生机构和服务提供者以患者为中心（二）卫生系统反应性的构成二、卫生系统反应性（三）反应性测量方法实例关键知情人物访谈（keyinformantinterview，KIS）家庭调查（householdsurvey）信访（postalsurvey）三、筹资公平性卫生服务筹资需应对两方面的挑战：第一，医疗服务支出不应当超出家庭的支付能力，造成因病致贫；第二，贫困家庭医疗服务支付水平应当低于富裕家庭，即卫生服务的支出应当考虑不同家庭之间支付的能力。三、筹资公平性筹资公平性评价标准有水平公平和垂直公平两类：（1）具有相同支付能力的人支付相同的费用为筹资的水平公平；（2）具有不同支付能力的人支付的卫生费用不同，支付能力高的人支付较多的费用，支付能力低的人支付较少的费用为垂直公平。四、卫生服务可及性、质量和效率（一）可及性（二）质量（三）效率四、卫生服务可及性、质量和效率（一）可及性可及性用来测量某人群获得其所需要的卫生服务的程度。在卫生领域通常考虑以下三方面：物理可及性是测量卫生服务可利用或可获得的程度。经济可及性测量居民能够支付卫生服务的程度，主要是与寻求和利用服务的成本有关。服务可及性测量居民得到特定卫生服务覆盖的状况。四、卫生服务可及性、质量和效率（二）质量卫生服务质量是医疗卫生机构利用一定的卫生资源向居民提供卫生服务以满足居民明确或隐含需要的特征的总和。卫生服务质量可从患者安全、适宜性、连续性、有效性和可接受性进行评价。四、卫生服务可及性、质量和效率（三）效率效率指的是使所使用的资源发挥尽可能高的价值（或者使用最少的资源获得某种特定的结果）。两个通常使用的关于卫生系统效率的概念是配置效率和技术效率。第四节卫生系统绩效控制控制卫生系统绩效，可以从卫生系统的职能进行分析，即规制（stewardship）、筹资（financing）、服务提供（provision）和资源开发（resourceg