静脉溶栓后出血性转化的

静脉溶栓后出血性转化的浅析杨春杰宁津县人民医院神经内科主要内容●静脉溶栓治疗的重要性●病例●出血性转化的评估--机制--危险因素--分型--管理方案缺血性卒中69.6%SAH4.4%不确定2.1%脑出血23.8%缺血脑卒中为影响中国人健康的重要疾病•伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，是重大的公共卫生问题。脑卒中在过去30年间呈增长趋势，严重危害人类健康。其中缺血性卒中约占70%。高患病率•患病人数超过1100万人•每年新增250万人，世界最高高复发率•5年复发率高达40%以上高致残率•存活患者中3/4丧失劳动能力高死亡率•每年110-160万人死于脑卒中•全球第二大死因，中国第一死因脑卒中尽管治疗急性缺血性脑卒中药物和方法越来越多，但目前只有溶栓治疗（化学／机械）、抗血小板治疗和卒中单元在急性缺血性脑卒中获得了循证医学的支持，其中溶栓是唯一能迅速使闭塞血管再通的治疗方法。早期再灌注治疗是缺血性脑卒中的关键脑卒中再通治疗手段静脉溶栓（rt-PA）血管内治疗动脉溶栓机械取栓静脉溶栓Meta分析结果Meta分析，2775例患者获益与溶栓时间关系溶栓距离发病时间（分钟）OR值95%CI0-902.551.44-4.5291-1801.641.12-2.40181-2701.341.06-1.68270（4.5小时）获益？患者溶栓获益随时间推移而减少3h内rt-PA溶栓可获益，静脉溶栓时间窗扩展到4.5h是合理的，4.5h尚缺乏充分的证据静脉溶栓的利与弊3例恶化32例获益65例无明显变化每100例患者获益:风险=10:1主要风险为颅内出血•无症状颅内出血：出血后不伴神经系统症状的恶化，通常不会影响患者的治疗和预后。•症状性颅内出血（slCH）：•24小时内发生症状性颅内出血的风险为6.4%（vs不使用rt-PA发生率为0.6%）。•1.5%的风险出现有严重占位效应可能致死的出血。●有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状●症状出现3h●年龄≥18岁●患者或家属签署知情同意书《中国脑血管病防治指南》3h内rt-PA静脉溶栓的适应症1、AIS发病45h内,对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗,越早溶栓,获益越大、风险越小(I类证据,A级推荐)。用法:rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg),其中总量的10%在最初1min内静脉推注,剩余的90%以输液泵持续滴注1h(I类推荐,A级证据)。2、如没有条件使用rt-PA,且发病在6h内,符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予尿激酶(UK)。用法:尿激酶100万~150万IU,溶于生理盐水100~200mL,持续静脉滴注30min(Ⅱ类推荐,B级证据）。3、AIS发病4.5h内,对于出血风险高的患者,可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法:rt-PA0.6mg/kg(最大剂量为60mg),其中总量的15%在最初1min内静脉推注,剩余的85%以输液泵,持续滴注1h(Ⅱa类推荐,B级证据)。中国卒中学会科学声明－－AIS静脉溶栓时间和用药推荐静脉溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一。而溶栓治疗的并发症--症状性脑出血（SICH）是其最大的顾虑。与自发性脑出血相比，溶栓后SICH体积更大、症状更重，如何治疗溶栓后SICH是临床医生面临的重大挑战之一。下面是我们最近rt-PA溶栓后出血的三个病例病例●吕XX，男，61岁，主诉“言语不利，左侧肢体活动不灵2小时”于2018-02-04,09:38入院。●者于入院前约2小时无明显诱因突然出现言语不利,左侧成体活动不灵，进食呛咳,伴恶心,呕吐,为胃内容物,无咖啡色物所,无肢体抽搐,无呼吸团难,伴小便失禁,未给特殊处理急来我院就诊,接医师查脑CT后以“脑梗死”收入我科。●既往有冠心病,心房颤动病史4-5年,无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史,无重大外伤及手术史,无输血史,无药物及食物过量史,防接种史不详。无生活不良嗜好。入院查体●T36.7℃P64次/分R23次/分BP140/85mmHg●一般内科检查：神志清,精神差,语言欠流利,双瞳孔等大等圆,直径约3m,光反应灵敏,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率64次分,律不齐,心音强不一,脉搏短绌,膜软,左侧肢体肌力0级,肌张力低,右侧肌力、肌张力大致正常,左侧BainskiSign(+),右侧BainskiSign(-)。NIHSS评分13分。●急查血常规、钾钠氯、心肌酶、凝血四项：结果未见明显异常。●血糖:6.2mmol/L●心电图:心房颤动，ST-T改变。2018-02-04,09:21颅脑CTCT诊断:1.脑CT平扫未见明显异常：2.右侧上颌窦炎溶栓记录患者于上午8时发病,于09:38护送至重症一科,NIHSS评分13分,经筛查,有溶栓适应症,无禁忌症、于10:19给予rt-PA5mgiv,10:20开始给予rt-PA45mg泵入溶栓,11:19溶栓结束,溶栓后2小时NIHSS评分13分,溶栓不成功,溶栓过程中无头痛、发热、皮肤粘膜出血、血尿、血便等情况。2018-02-05/06,10:32复查CTCT诊断1、右侧颞枕顶叶脑梗死2、考虑右侧基底节-放射冠出血性脑梗死，右侧侧脑室积血。2018-02-14,15:31左下肢静脉彩超彩超诊断1、左下肢腘静脉下端血栓形成2、左小腿肌间静脉血栓形成2018-02-14,14:47复查CTCT诊断1、右侧颞枕顶叶脑梗死2、符合右侧基底节-放射冠出血性脑梗死，右侧侧脑室积血。病例●高XX，女，64岁，主诉“神志不清2小时”于2018-01-29,08:52入院。●患者于入院2小时前突然出现神志不清,跌倒在地,呼之可睁眼,不能回答问题,右侧肢体不动,无恶心、呕吐,无大小便失禁,无抽搐,在家未特殊处理,急120来院,急诊医师给予行颅脑CT后收入我科。患者自发病来,神志不清,大小便未排未进饮食。●既往子宫切除术病史20余年;自诉心脏病病史10余年,平兼活动后无喘,具体不详,口服丹参治疗;发现高血压病10余天,收缩压最高达160mmhg,口服药物治疗;近10余天患者受凉后出现低热,在家输液治疗(具体不详);否认糖尿病等慢性病病史,无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史,无重大外伤及输血史,无特药物及食物过敏史，吸烟史40支/天×40余年。入院查体●T36.8℃P56次/分R22次/分BP134/78mmHgSO298%●一般内科检查心率56次/分，心音低顿，心律不齐，可闻及早搏。神经系统查体：神志不清，呼之不应，查体不合作，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,，对光反射灵敏，左侧肢体刺激可动，右侧肢体刺激不动，双侧BainskiSign(-)。NIHSS评分25分。●急查血常规、钾钠氯、心肌酶、凝血四项：结果未见明显异常。●血糖:8.4mmol/L●心电图:窦性心动过缓、室性早搏、V1呈Rs型改变、ST-T改变。2018-01-29,08:37颅脑CTCT诊断:1.左侧大脑中动脉密度较高,请结合临床2.右顶部皮下软组织增厚,密度增高,皮下血肿?请结合临床;3.右侧上颌窦炎,考虑左侧上颌窦囊肿溶栓记录患者于7:10发病,于8:10呼120来到我院,于8:37行脑CT检查,结果未见脑出血,于8:50护送至重症一科,NIHSS评分25分,经筛查,有溶栓适应症,无禁忌症,于9:49给予于rt-PA4.5mgiv,9:50开始给予rt-PA40.5mg泵入溶栓,10:50溶栓结束,溶栓后患者症状无改善,溶栓后2小时NIHSS评分25分,溶栓过程中无头痛、发热、皮肤粘膜出血、血尿、血便等情况。2018-01-29,16:58复查CTCT诊断1、左侧额颞顶枕岛叶及左侧基底节-放射冠区脑梗死2、左侧额叶及放射冠区脑出血破入脑室系统3、右侧上颌窦炎4、左侧上颌窦囊肿2018-01-30,10:10复查CTCT诊断1、左侧额颞顶枕岛叶及左侧基底节-放射冠区脑梗死2、左侧额叶及放射冠区脑出血破入脑室系统及蛛网膜下腔病例●周XX，男，43岁，主诉“言语不利、左侧肢体活动欠灵活约1小时”于2017-10-28,14:03入院。●患者于入院前约1小时无明显诱因突然出现言语不利、左侧肢体活动欠灵活,无恶心呕吐,无肢体抽搐,无呼吸困难,无二便失禁,未给特殊处理急来我院就诊,接诊医师查脑CT未见出血灶,以“脑梗死”收入ICU1科。本次发病来患者未进食水,未排二便。●既往高血压病史，未控制。入院查体●T36.5℃P96次/分R20次/分BP162/114mmHg●一般内科检查无明显异常。神经系统查体：神志清，精神差，不完全运动型失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,，对光反射灵敏，口角左歪。伸舌右偏，右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力5－级，左侧BainskiSign可疑阳性，脑膜刺激征阴性。●急查血常规、钾钠氯、心肌酶、心电图、凝血四项：结果未见明显异常。2017-10-28,13:51颅脑CTCT诊断：脑内多发软化灶溶栓记录患者发病时间短，无溶栓禁忌症，建议溶栓治疗，与家属商议后同意溶栓。14:43给予rt-PA5mgiv,14:44给予rt-PA45mg泵入溶栓。溶栓后症状持续加重，神志清，精神可，无明显头疼不适，不完全运动型失语，向左侧动眼受限，左侧肢体肌力0级，右侧肢体活动自如，生命体征平稳。给予止血药物，请神经外科会诊，建议转上级医院治疗。2017-10-28,19:12复查CTCT诊断：1.右基底节区出血2.脑内多发软化灶颅内出血--特点（1）发生率约6.4%（2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%-80%。（3）多发生在梗死的中心区。（4）有症状的出血多发生在溶栓后的24-36小时内。（5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）静脉溶栓后颅内出血的机制继发性纤溶亢进和凝血障碍闭塞血管再通再灌注损伤侧枝循环建立继发炎性反应，血脑屏障破坏等溶栓药物对神经血管单元的基质蛋白可有分解作用恢复血供后，缺血早期已受损的血管壁通透性增高使血液渗出梗死后期血脑屏障通透性增加且伴有再灌注出血血管内皮细胞紧密连接完整性的破坏溶栓后出血-SICH（评估静脉溶栓后症状性脑出血风险）评分1.该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血（SICH）的常用量表之一。2.症状性脑出血定义（SITS-MOST标准）：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加≥4分，影像显示有占位效应的脑血肿。3.分值≥10分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。颅内出血--危险因素（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变有关。（2）给药时间：严格在时间窗内给药出血发生率低于10%。（3）溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。（4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应用肝素及阿司匹林颅内出血--危险因素（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积脑梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。（6）脑梗死的严重程度：在NINDS实验中，NIHSS评分20分的患者出血的概率是NIHSS评分5分的11倍，故有学者认为NIHSS评分25分为溶栓的禁忌症。颅内出血--危险因素（7）脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。（8）血压：起始24h严格的血压控制（BP185/110）是预防溶栓后出血的重要条件（9）血糖：有研究显示血糖11.1mmol/L的患者溶栓后颅内出血率25%。故有学者提出治疗前血糖22.22mmol/L也应作为溶栓禁忌症。颅内出血--危险因素（10）既往房颤病史及其他心脏病史：是增加颅内出血风险的独立危险因素。（11）实验室指标：FDP