52肺部感染性疾病

肺部感染性疾病第一节肺炎概述•目的要求:•1.熟悉分类、临床表现•2.熟悉诊断、鉴别诊断、治疗•3.了解病因、发病机制和预防•肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。•肺炎是常见病、多发病。呼吸系统解剖•一、流行病学•20世纪90年代欧美国家肺炎•发病率：•社区获得性肺炎12/1000，医院获得性肺炎5-10/1000，•死亡率：门诊＜1％-5％，住院12％，•发病率、死亡率高与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，也与病原体变迁、新病原体出现、医院获得性肺炎发病率增加、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加有关。二、病因、发病机制和病理•病因：病原体可通过下列途径入肺：1、空气吸入2、血行播散3、临近感染部位蔓延4、上呼吸道定植菌的误吸5、误吸消化道定植菌6、人工气道吸入。•发病机制：是否发病处决于病原体和宿主两个因素，如果病原体进入，量多、毒力强，机体呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。•病理：肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润，除金葡菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌引起肺组织坏死性病变外，肺炎治愈后肺结构、功能均可恢复。三、分类•1、按解剖分类•2、按病因分类•3、按患病环境分类1、按解剖分类:•大叶性（肺泡性）肺炎：病原菌先在肺泡引起炎症，然后通过肺泡间孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型病例表现为肺实变，而支气管一般未被累及。致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌以及一些革兰阴性杆菌亦能引起肺段或肺叶的整片炎症。由金黄色葡萄球菌和克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，容易形成空洞。X线示肺叶或肺段的实变阴影。右中叶肺炎正位片•小叶性(支气管性)肺炎：病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长期卧床的重危病人。病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。支气管腔内有分泌物，故常闻及湿啰音，无实变的体征和X线征象。下叶常受累，X线显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。小叶性肺炎正位片•间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体或病毒等引起，支气管壁和支气管周围受累，有肺泡壁增生和间质水肿。由于病变在肺的间质，故呼吸道症状轻，异常体征较少。X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈磨玻璃状、网格状，其间有许多小片肺不张阴影。间质性肺炎间质性肺炎2、按病因分类•细菌性肺炎:（1）需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。（2）需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。（3）厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。•病毒性肺炎：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。•肺真菌病：如白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。•非典型病原体所致肺炎：支原体、衣原体、军团菌等。•其他病原体所致肺炎：如Q热立克次体、弓形虫、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。•理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等。3、按患病环境分类•1）社区获得性肺炎(CAP)：在医院外获得的感染性肺实质炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊断依据：•（1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状•加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。•（2）发热。•（3）肺实变体征或湿性罗音。•（4）wbc＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴核左•移。•（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性•改变，伴或不伴胸腔积液。以上1—4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞侵润症、肺血管炎等。•2）医院获得性肺炎(HAP)：患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院（老年护理院、康复院）内发生的肺炎。国际上HAP发病率为0.5-1.0%，我国HAP发病率1.3-3.4%。HAP包括呼吸机相关肺炎(VAP)和卫生保健相关性肺炎(HCAP)。•临床诊断依据X线检查出现新的或进展的肺部浸润影+下列三个中的两个或以上：⑴发热﹥38℃，⑵WBC增多或减少，⑶脓性气道分泌物。排除肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS。四、临床表现•1、症状变化大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。•2、常见症状：咳嗽、咳痰，或呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛，发热。病变范围大者有呼吸困难、呼吸窘迫。•3、体征：早期无异常，重症有发绀、呼吸增快、肺实变时和积液时有相应体征。五、诊断与鉴别诊断•肺炎的诊断程序：•1、确定肺炎诊断•2、评估严重程度•3、确定病原体•一、确定肺炎诊断区别肺炎与上呼吸道感染及下呼吸道感染，呼吸道感染无肺实质浸润，胸片无肺实质病变。鉴别诊断肺结核：多有全身中毒症状，如低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等，胸片见病变多在肺尖或锁骨上下、密度不均、消散缓慢、可有空洞或肺内播散，痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗无效。肺癌：吸烟史，无急性感染症状，白细胞计数不高，X线示有肿块、肺门淋巴结肿大，痰中找到癌细胞可确诊。伴发阻塞性肺炎时抗炎后肿瘤阴影明显。注意：经抗炎后肺部炎症不消退或同一部位再出现肺炎应密切随访。必要时CT、MRI、纤支镜等检查。急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，随病程进展，咳大量脓臭痰，胸片有脓腔及液平面。中央型肺癌周围型肺癌左下肺斑片状阴影，大部分融合成团，背段肺脓肿形成，可见液气平面。肺血栓栓塞症：多有静脉血栓危险因素，如血栓性静脉炎、创伤、手术、肿瘤等，咯血、呼吸困难、晕厥，颈静脉充盈。胸片有区域性肺血管纹理减少，尖端指向肺门的楔形影，低氧血症、低碳酸血症，D-二聚体增高、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI非感染性肺浸润：肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症、肺血管炎等。•二、评估严重程度•如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关重要。•取决于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。•重症肺炎：目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭）、循环支持（血流动力学障碍、外周灌注不足）和需要加强监护和治疗可认为是重症肺炎。•美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）2007年指南，重症肺炎标准：•主要标准：1、需要有创机械通气2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。•次要标准：1、R≥30次/分，2、氧合指数≤250，3、多肺叶浸润，4、意识障碍/定向障碍，5、氮质血症（BUN≥7mmol/L),6、WBC＜4.0×109/L，7、Pt＜10×109/L，8、T＜36℃,9、低血压，需要强力液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者为重症肺炎。三、确定病原体•常用方法：•痰培养：注意标本合格•经支气管镜或人工气道吸引•防污染样本毛刷•支气管肺泡灌洗•经皮细针吸检和开胸肺活检•血、胸腔积液培养•尿抗原试验•血清学检查•1.痰是最常用下呼吸道病原学标本，室温下2小时送检。合格的痰标准为低倍镜视野鳞状上皮细胞＜10个，WBC＞25个或两者的比例＜1：2.5，然后接种培养。分离的细菌≥107cfu/ml可认为是致病菌；≤104/cfu/ml为污染菌。105cfu/ml~106cfu/ml连续两次以上也认为是致病菌•2.经纤维支气管镜或人工气道吸引。吸引物细菌培养≥105cfu/ml为致病菌。•3.防污染样本毛刷（protectedspecimenbrush,PSB)≥103cfu/ml为致病菌。•4.支气管肺泡灌洗（bronchialalveolar•lavage,BAL)细菌浓度≥104cfu/ml，•防污染细菌浓度≥103cfu/ml为致病菌。•5.经皮细针吸检和开胸肺活检。•6.血及胸腔积液培养。血与痰同时培养出•一种细菌为肺炎的致病菌；如肺炎患者血培养阳性痰培养阴性，排除其他部位感染所致也可认为是致病菌；胸水培养阳性则为致病菌。由于血和胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故其结果须排除操作过程中皮肤细菌的污染。•7.尿抗原试验：军团菌、肺炎球菌•8.血清学检查：测定特异性IgM抗体滴度，如急性期和恢复期抗体滴度有4倍增高可确诊，如支原体、衣原体等，多为回顾性诊断。•虽然目前有很多病原体检测方法，仍有40％-50％的肺炎不能明确病原体。也没有一种方法能够确定所有的病原体。•标本污染、病原体低检出率、病原学诊断的滞后性致使所有的初始治疗都是经验治疗。•六、治疗•抗感染治疗是关键，包括经验性治疗和针对病原体治疗。经验性治疗根据本地区、本单位的肺炎病原体资料选择可能覆盖病原体的抗菌药物，针对性治疗根据培养和药敏结果选敏感抗菌药物。•给药途径及药品的品种的选择根据年龄、基础疾病、是否有误吸、住院时间长短、住普通病房还是重症监护病房及肺炎的严重情况决定。37抗菌药物选择大环内酯类青霉素复方磺胺多西环素一代头孢新喹诺酮类（如左氧沙星、司帕沙星）常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等青壮年、无基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗老年人、有基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等抗菌药物选择第二、三代头孢-内酰胺类/酶抑制剂或联合大环内酯类新喹诺酮类常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体呼吸道病毒等抗菌药物选择二代头孢单用，或联合大环内酯类头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类新喹诺酮类-内酰胺类/酶抑制剂需住院（不需ICU）之CAP初始经验性抗菌治疗常见病原体肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌等抗菌药物选择头孢噻肟或头孢曲松联合大环内酯类具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/酶抑制剂或头孢菌素类，或二者之一联合大环内酯类碳青霉烯类新喹诺酮联合氨基糖苷类（青霉素过敏）重症CAP初始经验性抗菌治疗•重症肺炎选药原则：广谱、强效、足量、联合。•一旦怀疑为肺炎，应尽早使用抗菌药物，抗生素治疗48~72小时要评估，有效表现为体温下降、症状改善、WBC、C-反应蛋白、降钙素原下降或恢复正常。胸片恢复较迟。•抗菌药物使用疗程7-10天或更长，如果体温正常48-72小时，无任何一项临床不稳定征象，可停抗生素。肺炎临床稳定标准：1.T≤37.8℃，2.心率≤100次/分，3.R≤24次/分，4.收缩压≥90mmHg，5.呼吸室内空气动脉血氧饱和度≥90%或PaO2≥60mmHg，6.能够口服进食，7.精神状态正常。•用药72小时后症状无改善的原因：•1药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。•2特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、•病毒等引起。•3出现并发症或存在影响疗效的宿主因素•（免疫抑制）。•4非感染性疾病误诊为肺炎。•5药物热七、预防•加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗，年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化、免疫抑制者可注射肺炎疫苗。第二节细菌性肺炎•目的要求:•1.掌握肺炎球菌肺炎的病理、临床表现、诊断和治疗。•2.了解葡萄球菌肺炎病理、临床特点、诊断和治疗。•3.了解两病的病因和发病机制。肺炎球菌肺炎（streptococcuspneumonia)概述：•是指由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起的肺炎。约占社区获得性肺炎的半数，典型的起病方式：起病急骤、高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛。胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，近年来，因抗菌药物广泛使用，本病的起病方式、症状及X线改变均不典型。病因和发病机制•病原体特点：肺炎球菌