肾内查房

糖尿病肾病、慢性肾衰竭患者的护理主讲人：徐雪琼目录检查目录病情介绍护理评估护理诊断讨论分析护理措施•42床，杨某邦，男，83岁，住院号180364，于26年前无明显诱因出现口干，多饮，多尿，拟“糖尿病”予口服药治疗，22年前改用胰岛素治疗，空腹血糖维持在6.0mmol/l-7.0mmol/l间。4年前患者乏力、纳差、皮肤瘙痒，到我院就诊诊断糖尿病肾病、慢性肾衰竭，2年前行右前臂动静脉内瘘术，现于门诊行维持性血透治疗。近3天自诉右上腹疼痛，呕吐胃内容物，1天前患者出现胸闷、气促，活动后加重，伴呼吸困难，有端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰，痰难咳出，为白色粘稠痰，无胸痛，无畏寒、发热，无反酸、嗳气。为求进一步治疗来我院门就诊，门诊拟“糖尿病肾病CKD5期，急性左心衰”收入我科。病情介绍•既往史：糖尿病史26年，2003年起予胰岛素泵治疗。“高血压病”20余年，口服降压药治疗，近期予“拜新同30mgbid、氯沙坦钾50mgbid、盐酸特拉唑嗪2mgbid”，自诉血压多在130-140/70-80mmHg。有“冠心病、胆囊结石伴慢性胆囊炎、左肾囊肿、前列腺增生”病史。曾因阑尾炎行阑尾切除术。曾行双眼白内障手术。自诉对”磺胺类药物，北芪”过敏。病情介绍•体温：37.0℃，呼吸：21次/分，心率：85次/分，血压：203/92mmHg，神清，慢性病容，颈静脉无怒张，颜面无水肿，双肺呼吸音粗，双肺可未及散在湿性啰音，律齐，心律85次/分，心界向左下扩大，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，右上腹、脐周压痛明显，无反跳痛，肝区叩痛，肾区无叩痛，Murphy's征（+/-），肝脾肋下未见，双下肢轻度水肿。体查实验室检查项目参考值正常值LDH371.0U/L↑100～300U／LD二聚体定量1010↑600ng/mlBNP(B型钠尿肽)3340pg/ml↑＜100pg/ml肌钙蛋白(cTnI)0.05ng/ml↓0.4ng/ml肌红蛋白(Myo)452ng/ml↑107ng/ml实验室检查项目参考值正常值白细胞(WBC)9.87×10^9/L↑3.5-9.5×10^9/L血红蛋白(Hb)103.0g/L↓130g/L红细胞(RBC)3.66×10^12/L↓4.3-5.8×10^9/L中性粒绝对值9.37×10^9/L↑1.8-6.3×10^9/L中性粒细胞(N%)95.0%↑40-75%辅助检查一）心电图示：窦性心律，ST-T改变（8/9)二）肺部+腹部CT示(8/9)：1、双肺下叶病灶。2、双侧胸腔积液，右侧水平裂包裹性积液。3、右肺下叶小钙化灶。纵隔多发小淋巴结显示。4、心包积液，心脏增大。5、慢性胆囊炎，胆囊颈结石。6、胰腺略显肿胀，胰管轻度扩张。7、肝内外胆管扩张，胆总管扩张。8、双肾体积缩小。9、胸、腹主动脉硬化。辅助检查三）腹部+泌尿系彩超示(9/8)：肝内胆管稍扩张，胆总管上段扩张。胆囊增大。胆囊结石。双肾缩小并弥漫性改变，左肾囊肿。前列腺增生伴钙化灶。四）胸水彩超示(9/9)：左侧胸腔积液（中-大量）。五）MR提示(13/9)：胆囊结石、胆管扩张，肾囊肿伴出血。六）B超提示（16/9）：“左肾多发类圆形信号，考虑肾囊肿”。七）MRCP示（17/9)：急性胰腺并腹腔、双侧胸腔少量积液，胆囊多发结石，胆囊炎，考虑胆源性胰腺炎发作11项评估1、生命体征：T37.0℃，R21次/分，P85次/分，BP203/92mmHg2、呼吸系统：双肺呼吸音粗，双肺可未及散在湿性啰音。3、循环：律齐，心律85次/分，心界向左下扩大，各瓣膜未闻及杂音。4、内环境：无酸碱、水电解质平衡紊乱。5、神经系统：神志清醒，慢性病容。护理评估护理评估11项评估6、皮肤黏膜：面部皮肤无破损，无水肿，口腔粘膜和牙龈红润，无破损，双下肢轻度水肿7、进食吞咽功能：正常。8、排泄功能:排尿正常;便秘9、活动与自理能力:卧床;能部分自理。10、心理状况：良好护理评估11项评估11、脏器功能：①胰腺分泌障碍；②心功能不全；③慢性肾功能不全护理诊断疼痛--与急性胰腺炎有关1体液过多--与肾小球过滤下降导致水钠潴留有关2气体交换受损--与急性左心衰有关3凝血功能障碍—与血小板减少有关4护理诊断5营养失调—与蛋白质的摄入过少和丢失有关6肺部感染—与长期卧床以及急性左心衰有关7有导管脱落的危险8有低血糖反应的危险—与糖尿病肾病有关护理措施护理诊断护理措施效果评价1、疼痛--与急性胰腺炎有关1）严密观察病情，及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭。2）协助病人改变体位，取弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛。3）禁食、胃肠减压4）遵医嘱给予抗胰酶药、解痉药或止患者疼痛减轻2、体液过多--与肾小球过滤下降导致水钠潴留有关1)双下肢轻度水肿，高血压的患者应限制水钠的摄入，水的摄入量控制在前一天尿量的500ml。2）密切观察病人水肿情况和生命体征的变化，定期测体重。3）准确记录24小时出入量。患者水肿消失护理措施护理诊断护理措施效果评价3、气体交换受损--与急性左心衰有关1）首先协助患者采取坐位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，增加肺活量以利于呼吸，使痰液易于咳出。2）吸氧:高流量鼻导管吸氧。增加气体交换面积，一般可用20%～30%乙醇于氧气的湿化瓶中，随氧气吸入。若患者病情加重应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透，使SpO2达95%以上。3）限制盐的摄入，强调低盐饮食，防止水在体内潴留，导致浮肿和心脏负担加重。食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消化为宜。注意少量多餐，因进食过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。患者呼吸平顺。护理措施护理诊断护理措施效果评价4、凝血功能障碍—与血小板减少有关1）一般护理：（1）遵医嘱给予患者B型血小板输血。密切观察患者有无出现输血反应。（2）急性发作期患者应卧床休息,避免剧烈活动及创伤引起出血；（3）给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,半流质或软食,温度不宜过高,多食蔬菜、水果（洗净去皮）,防止便秘，保持大便通畅，禁食生硬、辛辣之品；（4）勤剪指甲，防止抓伤；（5）观察患者皮肤黏膜、牙龈有无出血，有无消化道出血、脑出血等表现。2）对症护理：（1）皮肤粘膜出血：每日观察，若发现新瘀点、新瘀斑则应及时报告医生,同时记录其部位、大小、数量和时间。保持床单清洁、干燥、平整,保持皮肤清洁,定期洗澡更衣,勤剪指甲,避免抓伤皮肤。尽量穿棉织宽松衣物,避免皮肤受刺激引起出血。如有破溃应及时处理，包扎换药，必要时清创。患者凝血功能有所改善。护理措施护理诊断护理措施效果评价4、凝血功能障碍—与血小板减少有关（2）肌肉、静脉注射时,局部要严格消毒。行静脉穿刺勿在有瘀点、瘀斑处进行,因输液量大,应注意患者的血管保护,尽量做到一针见血。应谨慎使用约束性治疗措施,如止血带或各种束带等。注射、静脉穿刺时,必须注意动作要轻柔,防止引起创伤出血。在注射后注意用消毒棉球充分压迫止血,时间需5～10min以上。凡是可能引起或加剧出血的药物都需慎用。发热时禁用酒精擦浴,以免加重皮肤出血。（3）口腔粘膜与齿龈出血。加强口腔护理,预防口腔感染,指导患者用软毛牙刷刷牙。忌用牙签剔牙,以防牙龈损伤。保持口腔清洁,定期漱口。齿龈及舌体易出现血泡,小血泡一般无须处理。大而影响进食的血泡,可用无菌空针抽吸积血,局部以纱布卷加压至出血停止。牙龈渗血时,可用肾上腺素或明胶海绵片贴敷牙龈,及时用生理盐水或1%过氧化氢清除口腔内陈旧血块,避免口腔异味而影响食欲和心情。患者呼吸平顺。护理措施护理诊断护理措施效果评价5、有低血糖反应的危险—与糖尿病肾病有关1）严格检测血糖；2）实时定量进食；3）坚持使用胰岛素泵；4）少量多餐，适当在床上做肢体运动；患者低血糖反应的发生得到合理控制。6、营养失调—与蛋白质的摄入过少和丢失有关1）指导患者进食低优质蛋白，低磷低盐饮食；2）注意休息与活动，提供舒适的环境，提供其休息与睡眠；3）必要时静脉输入营养药液，如血浆，白蛋白；患者能遵循饮食原则，正确进食，食欲得到一定的改善。护理措施护理诊断护理措施效果评价7、肺部感染—与长期卧床以及急性左心衰有关1）遵医嘱使用抗生素；2）指导有效咳嗽和深呼吸锻炼；3）定时翻身拍背；患者肺部感染症状减轻。8、有导管脱落的危险1）患者带有左侧胸腔引流管，因此需要加强巡视，妥善固定；2）安全教育，床头警示标志；3）必要时使用约束带。4）严密观察引流液的色、质、量。5）预防感染，注意保持清洁卫生，保持管道通畅，引流袋不能高于胸部，防止引流液倒流。患者引出淡黄色积液且至今没有发生导管脱落的危险。•1、胰岛素泵的清洁？•2、动脉造瘘的护理？讨论分析•1、胰岛素泵的清洁？①只能使用湿布和温和清洗剂水溶液清洁胰岛素泵外表面②擦完后，使用清水轻柔擦拭，然后使用干布擦干③使用70%的酒精擦拭消毒④保持储药器室和电池室干燥，勿以棉枝、纸巾擦螺旋杆⑤不要使用打火机油、指甲油清除剂、油漆稀释剂等有机溶剂擦洗胰岛素泵⑥不要使用任何润滑剂讨论分析•2、动脉造瘘的护理？•教会患者和家属掌握对动静脉内瘘的监测方法，让他们认识到内瘘是他们的生命线，从而自觉保护内瘘，避免压迫和剧烈运动，不穿紧袖衣服，不可在术肢戴手表、测血压，不能用内瘘血管进行抽血、注射或输液，有效防止血栓、出血、感染、肿胀的动静脉内瘘的常见并发症。讨论分析THANKYOU