咳嗽的诊断与治疗(阿斯美)

咳嗽的诊断与治疗浙江大学呼吸疾病研究所浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科刘进一、咳嗽的生理病理基础咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经？咳嗽反射咳嗽中枢（延髓）受体声门、横膈及其他呼吸肌①各类刺激④咳嗽清除？刺激气道受体延髓孤束核咳嗽中枢疑核喉声带肌支气管平滑肌喉上N迷走N呼吸肌膈肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖机制传入舌咽N迷走N三叉N传入迷走N传出传出传出膈N传出传出传出传出传出咳嗽反射的解剖学基础咳嗽感受器喉部和气管支气管,横膈，胸膜,食管快适应感受器,无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器呼气肌,横膈,喉,支气管平滑肌传入冲动同侧交感神经舌神经喉神经,膈神经支气管粘膜下腺体传出冲动膈&脊髓神经喉返神经迷走神经至支气管树咳嗽过程图示声音千/秒空气体积声门下压力气流流速吸气相声门关闭呼气相(咳嗽发生)0.1秒6.05.04.03.02.01.00.050403020100CMH2O咳嗽的保护性作用•反射性保护作用•清除痰液和异物•保持气道洁而畅•阻止气道感染扩散病理性咳嗽发病机制•咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激•咳嗽感受器敏感性增加•传道神经兴奋性增高•咳嗽中枢反应性增强•大脑皮层的控制性失衡（？）部位病因中枢神经系统精神性（心因性）Gillesdelatourette综合征咳嗽感受器外源性刺激吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性内源性刺激鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤气道和肺哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管炎*药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他*咳嗽最常见病因咳嗽病因的解剖学分类咳嗽并发症•剧烈咳嗽产生：300mmHg以上的胸内压，高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流速率；收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）；能量可达1-25焦耳。•以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%57%45%45%43%45%42%55%39%咳嗽与不适二、咳嗽的咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥3周，无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急性＜3周、亚急性3~8周、慢性＞8周。成人急性咳嗽的病因常见原因少见原因普通感冒肺炎急性气管-支气管炎充血性心衰急性细菌性鼻窦炎误吸综合症百日咳肺栓塞COPD恶化哮喘急性发作变应性鼻炎环境刺激性鼻炎慢性咳嗽(顽咳)的定义咳嗽症状持续3周以上咳嗽是现有的唯一症状无咯血，少痰或无痰胸部放射影象无异常无反复呼吸道感染疾病史。慢性咳嗽美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师平均每个病人做过8.5次检查成人慢性咳嗽的病因支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应33%后鼻道分泌物下滴综合症（PNDS）28%嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)10%~20%慢性支气管炎及COPD12%胃食管返流性疾病有症状（GERD）10%无症状性（GERD）25%支气管扩张支气管肺癌(EBTB)弥漫性间质性肺病免疫性或血管炎性疾病药物诱导性咳嗽PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽94－95%单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%29%25%18%12%10%6%鼻后滴漏综合征（PNDs）支气管哮喘PNDs+哮喘慢支胃食道反流（GER）其它慢性咳嗽最常见的病因1981年Irwin慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所钟南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER慢性咳嗽常见病因分类(胸片正常和未服ACEI药者）202534Mor?212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期PNDs慢性咳嗽的病理机制气道炎症的作用GER致敏咳嗽感受器As/CVA气道粘膜炎症EB咳嗽诱发刺激轴索反射三、咳嗽的诊断与治疗Irwin1977：通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法（解剖学定位）系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因（病因学治疗）咳嗽的诊断•咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定70%~95%的咳嗽病因•病因诊断及针对病因治疗有效率达到84%～98%诊断程序由几个部分组成①详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，考虑引起慢性咳嗽的常见原因；②胸部X线检查，为进一步检查提供线索；③如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察4周；④根据以上信息，选择进一步检查：一切正常：肺功能+支气管激发试验提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价还未确定病因：食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查了解患者：一般情况•性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人•年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避免影响幼儿发育）•职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者了解患者：既往疾病史•呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等•循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等•消化系统疾病：肝炎、溃疡病•泌尿系统疾病：肾炎等•其它疾病：青光眼等病史询问（1）•详细询问病史，可对80％左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面：•咳嗽的性质•咳嗽的音色•咳嗽的节律•咳嗽的时间•发作性特征及诱发因素•体位影响•伴随症状及全身状态•咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用•痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等）•痰液的量•痰液的颜色•痰液的气味•肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）病史询问（2）检查思维（1）•可疑性呼吸系统疾病，可做以下检查，以明确是否有感染、结核和肿瘤：•胸片•血象、红细胞沉降率试验•痰涂片•支气管镜•肺活检可作出初步鉴别诊断正常异常PNDSAs/CVAGER支扩间质肺炎结节病EB对所有患者进行X线胸片鼻窦摄片皮肤变应原试验呼气峰流速(PEF)日夜监测支气管扩张/激发试验纤维支气管镜检查诱导痰细胞学和生化学检查食道钡剂造影/食道下端24hpH测定非侵入性心脏检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查检查思维（2）•可疑心脏病可做以下检查：胸片、超声心动图、右心导管检查•可疑鼻后滴流综合征：症状、体征、胸片•可疑胃食管反流性疾病可做以下检查：胃镜、食管pH监测咳嗽病因的诊断将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合，对患者的咳嗽的病因作出正确诊断。慢性咳嗽病因诊断程序(广州呼吸疾病研究所2004)询问病史体格检查X线胸片通气功能+BHR诱导痰CVA可疑诊断R/S其它EB鼻窦片鼻咽镜食道PH值纤支镜CT其它无效特异性治疗有效选择性检查明确诊断无效或部分缓解特异性治疗有效R/SGERAC其它病因诊断应遵循的原则•重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；•检查由简单到复杂；•根据治疗反应确定咳嗽病因；•治疗无效时再选择有关检查。合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！鼻后滴漏综合征(PostNasalDripSyndrome)①慢性咳嗽②鼻炎、鼻窦炎病史③鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感④检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况⑤鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦腔模糊，不清⑥治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗生素），咳嗽明显减轻哮喘时咳嗽发生机制1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时PEF下降＞预计值20%即可发生咳嗽2激动剂可缓解咳嗽2.炎症介质:气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽。3.气道高反应：气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常气道气道炎症咳嗽变异性哮喘（CVA）在儿童慢性咳嗽病因中占第一位是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效肺功能正常组胺或乙酰甲胆碱激发试验（＋）诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失可发展为典型支气管哮喘易误诊、漏诊典型哮喘与CVA的区别哮喘CVA临床症状咳嗽、喘息、呼吸困难咳嗽体征哮鸣音（－）PC20更低低喘息阈值低高气道内炎症介质浓度高低胃食道返流性咳嗽①慢性咳嗽②有返流症状(烧心，上腹胀饱，胸闷)③24小时食道pH监测：咳嗽症状相关概率(SAP≥95％)或/和Demeestes总积分≥14.72④积极抗返流治疗有效嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）•咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症•肺功能正常•无气流受阻改变•发生率13％•吸入糖皮质激素有效EB患者气道炎症特点•以Eos浸润为主，多种炎症细胞参与•Eos活化标志物——ECP↑•重要的炎前因子——IL-8↑EB与哮喘的区别组胺PGD2高低炎症介质浓度及释放量＋－气道激发试验有无可逆性气流受阻可有哮鸣音正常体征咳嗽喘息呼吸困难顽固性咳嗽临床症状哮喘EBEB的诊断•慢性咳嗽•通气功能正常•痰中嗜酸粒细胞2.5%（3）•糖皮质激素治疗反应良好•排除其他嗜酸性细胞的可能。EB与CVA、哮喘的区别•EB：咳嗽•CVA：咳嗽+AHR•哮喘：咳嗽+AHR+发作性喘息EB的鉴别诊断•寄生虫感染•肺嗜酸粒细胞增多症（嗜酸粒细胞性肺病）等临床特点为：胸片异常单纯吸入糖皮质激素无效变应性咳嗽有的人，一次感冒以后就老咳，做什么检查都正常，女性多见。有过敏物质接触史等，排除其他原因引起的慢性咳嗽。这个未被国际上承认，我看指标，有70%是嗜酸性。但我们临床观察也发现，确实有一部分是这个病人的。首先要重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查；检查由简单到复杂，先常见病，后少见病；根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。计划推出中国慢性咳嗽诊断程序，使大家对这一疾病有个比较正规系统的诊疗程序。咳嗽的治疗•对因治疗•针对某一特殊疾病的病因或病理机制进行治疗•对症治疗•若经对因治疗后咳嗽未减轻，则须采用药物治疗•针对咳嗽时痰液的量、粘稠度等采用相应的祛痰药治疗咳嗽的治疗包括两类：镇咳疗法：控制和消除咳嗽祛痰止咳疗法：化痰止咳镇咳疗法•特异性止咳：依据病因采取的止咳措施。•非特异性止咳：改变粘液纤毛清除功能增高传入冲动的阈值；提高咳嗽中枢的阈值；提高传出冲动的阈值；降低呼吸肌收缩强度。镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位普通感冒流感急性气管-支气管炎病因各类病毒，已知病毒多达200种流感病毒病毒、细菌、支原体、衣原体症状全身症状：较轻局部症状：咳嗽、鼻塞流涕症状明显全身症状：明显，有高热局部症状：咳嗽和咽痛，常持续较长时间全身症状：较轻局部症状：持久的刺激性咳嗽，伴不同程度的咯痰治疗对症治疗对症治疗对症治疗必要时使用抗生素对症治疗通常包含：镇咳祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗镇咳药物的应用指征存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险严重咯血阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠“精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水肿和炎症等待特异治疗发挥作用期间减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手术的危险脑水肿