传染病诊断标准培训――病毒性肝炎

病毒性肝炎镇江市第三人民医院姜锡平2020/2/272概述ViralHepatitis是由嗜肝病毒(Hepadnavirus)引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。主要表现为明显的消化道症状、全身疲乏无力，肝脏肿大。肝功能异常，部分病例出现黄疸。2020/2/273病毒性肝炎由肝炎病毒所致以肝脏炎症和肝细胞坏死为特征的一组感染性疾病传播途径粪-口、血液或体液临床特点疲乏、食欲减退、肝（脾）大、肝功异常部分病例出现黄疸无症状感染常见2020/2/274肝炎病毒•HepatitisAvirus(HAV)甲型肝炎•HepatitisBvirus(HBV)乙型肝炎•HepatitisCvirus(HCV)丙型肝炎•HepatitisDvirus(HDV)丁型肝炎•HepatitisEvirus(HEV)戊型肝炎---------------------------------------------•HepatitisGvirus/GBvirus-C(HGV/GBV)?•Transfusiontransmittedvirus(TTV)??2020/2/275病毒性肝炎的类型HAV甲肝HEV戊肝HDV丁肝HBV乙肝急性肝炎重症肝炎慢性肝炎原发性肝细胞癌肝硬化肝纤维化HCV丙肝2020/2/276病毒性肝炎分型病因HepatitisA、B、C、D、E甲、乙、丙、丁、戊型肝炎临床急性、慢性、重型、淤胆型、肝炎后肝硬化2020/2/277病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高我国乙肝病毒感染者逾1.2亿乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌2020/2/278下面主要以乙型肝炎为例，来谈谈病毒性肝炎的发病机制、诊断和治疗等内容。2020/2/279乙型肝炎病毒（HBV)带包膜的DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（Hepadnaviridaefamily)。电镜下有三种形态：大球形颗粒（Dane颗粒):直径42nm，核心直径27nm，完整的乙肝病毒。小球形颗粒：直径22nm管形颗粒：直径22nm，长度为100-1000nm不等2020/2/2710乙肝病毒乙肝病毒MiddlesurfaceantigenNucleocapsidDNApolymeraseEnvelopeGenomicDNASmallsurfaceantigenRNAprimerLargesurfaceantigen2020/2/2711HBV-DNA的结构及意义为一不完整的环状双链DNA结构，全长3.2Kb，由正（短）链、负（长）链组成，含HBV全部遗传信息，有4个开放读码区编码全部病毒蛋白。HBV-DNA是病毒复制最直接、最特异和灵敏的指标。2020/2/2712图HBV基因组结构2020/2/2713基因型与干扰素治疗的应答率有关：（A高于D，B高于C，A和D又高于B和C）基因型是否影响核苷(酸)类似物的疗效尚未确定2020/2/2714Thereare350millionschronicHBVinfectedpatientsintheworldChinaisahighprevalenceareaHBsAgpositiverate:9.09%Vaccinated:4.51%Non-vaccinated:9.51%Newdata（2007）：about7％2020/2/2715HBV传播的主要途径•经输血或血液制品：已较少发生•母婴传播的主要方式：围生(产)期传播•经皮肤黏膜传播主要发生于：使用未经严格消毒的医疗器械侵入性诊疗操作和手术以及静脉内滥用毒品等其他：如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀医务人员工作中的意外暴露•与HBV阳性者性接触：2020/2/2716无血液暴露的接触，如：同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)握手、拥抱同住一宿舍同一餐厅用餐共用厕所等经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播：未被证实日常工作或生活接触一般不会传染HBV2020/2/27172020/2/2718发病机理2020/2/2719乙肝HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性CD8+：识别肝细胞膜表达的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝细胞溶解CD4+：识别B细胞膜表达的HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→B细胞释放抗-HBs→清除病毒慢性化机制——免疫耐受，病毒变异，细胞因子乙肝发病机制复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答机体免疫反应不同导致临床表现各异2020/2/27202020/2/2721重型肝炎发病机理细胞免疫细胞毒性T淋巴细胞（CTL）Th细胞体液免疫早期产生大量HBsAb，形成免疫复合物激活补体，产生“Arthus”反应，肝细胞凋亡内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞因子过强免疫反应2020/2/2722肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生•变性：Ballooningdegeneration（气球样变性）Eosinophilicdegeneration（嗜酸样变性）•坏死：typicalhepatitis---spottyandfocalnecrosis（点状坏死和灶性坏死）severehepatitis---piecemealnecrosis（碎屑性坏死，PN）bridgingnecrosis(cirrhosis)（桥形坏死，BN）fulminanthepatitis---multi-lobularnecrosismassivenecrosis肝炎的典型病理改变2020/2/2723慢性肝炎的分级分期标准炎症活动度（G）纤维化程度（S）G汇管区及周围小叶内S纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及少数点，灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PNBN范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级（Grade，G）和1～4期（Stage，S）目前国际上常用KnodellHAI评分系统亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效2020/2/2724慢性肝炎的程度划分轻度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～42020/2/2725重型肝炎急性重型肝炎一周后大块坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死坏死肝细胞占2/3以上亚急性重型肝炎肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2肝细胞再生，形成再生结节小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死，尚可见桥接及碎屑状坏死2020/2/2726临床表现2020/2/2727不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性症状：乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛体征：黄疸、肝大、脾肿大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等肝功：TB、ALT/AST波动或持续升高血清白蛋白降低/球蛋白增高凝血酶原活性降低B超、肝活检2020/2/2728Jaundicedsclera(yelloweye)2020/2/2729Jaundicedskin(yellowskin)2020/2/2730Palmarerythema(“Liverhands”)2020/2/2731VaricoseveinAscites2020/2/2732图瘀点（腹部）2020/2/2733病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎无黄疸型、黄疸型慢性肝炎轻度、中度、重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化2020/2/2734甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40各型肝炎潜伏期潜伏期甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定402020/2/2735急性肝炎各型病毒均可引起多为自限性，自然病程2～3个月慢性化：甲、戊型不转为慢性乙肝（成人）：10－40％丙肝：50－85％丁肝：70％2020/2/2736急性黄疸型肝炎甲、戊型多见可分三期，总病程2～4个月黄疸前期（平均5～7d）黄疸期（2～6周）恢复期（1～2月）2020/2/2737急黄肝发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天～21天，平均7天）急性黄疸型肝炎（黄疸前期）2020/2/2738急黄肝发热好转出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛（12～月）（2～6周，平均3周）急性黄疸型肝炎（黄疸期）2020/2/2739（12～16周，平均1个月）黄疸渐退症状消失肝脾回缩肝功能复常急性黄疸型肝炎（恢复期）2020/2/2740起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源急性无黄疸型肝炎2020/2/2741临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型临床症状、体征及肝功能损害程度较轻急性无黄疸型肝炎2020/2/2742慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月。病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染，尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据。★许多病人以慢性肝炎为首发表现2020/2/2743乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗(慢性肝病面容)病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高严重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型活动期主要表现为：慢性病毒性肝炎2020/2/2744轻度慢性肝炎病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。慢性病毒性肝炎2020/2/2745表慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT和/或AST（U/L）≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍胆红素（mol/L）≤正常2倍＞正常2～5倍＞正常5倍白蛋白（g/L）≥35＜35～＞32≤32A/G≥1.4＜1.4～＞1.0≤1.0电泳球蛋白（%）≤21＜21～＞26≥26凝血酶原活动度（PTA，%）＞7060～70＜60～＞40胆碱酯酶（CHE，U/L）＞5400≤5400～＞4500≤45002020/2/2746重型肝炎（肝衰竭）根据病理组织学特征和病情发展速度分为四类：急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）2020/2/2747肝衰竭的分类（2000年全国病毒性肝炎防治方案）三种类型：急性、亚急性、慢性急性重型肝炎相当于国外的：“急性肝衰竭(acuteliverfailure)”或“暴发性肝衰竭(fulminateliverfa