常见急诊抢救程序

常见急诊抢救程序简介崇阳县人民医院急诊科赵献文一、过敏性休克（anaphylacticshock）•过敏性休克是由于特异性过敏原作用于过敏的病人，导致的急性周围循环灌注不足为主的全身性速发型变态反应，除引起休克的表现外，常伴有喉头水肿，气管痉挛，肺水肿等，如不紧急处理，常导致死亡。[诊断要点]•（一）病史：有明确的致敏原接触史•（二）临床表现：1、分两型•急性型过敏性休克：与过敏原接触后5分钟内发病者，约占80%-90%，多见于药物注射、昆虫蛰伤或抗原吸入等途径，此型往往病情紧急，来势凶猛，病人可迅速死亡，预后较差。如青霉素过敏性休克常呈闪电样发作，出现在给药后即刻或5分钟内。[诊断要点]•2、慢性型过敏性休克：与过敏原接触后5分钟以上甚至几小时后发病者为慢性型，长者可达24小时以上，约占10%-20%。多见于服药过敏、食物或接触物过敏，此型相对较轻，预后亦较好1、临床表现①呼吸道症状：喉痒、打喷嚏、喉头水肿或支气管水肿与痉挛导致胸闷、气短、紫绀窒息感、哮喘、咳嗽、呼吸困难。•②循环衰竭症状：心悸、苍白，出汗、脉速而弱，四肢厥冷，血压下降或测不到—休克。1、临床表现③消化道症状：腹痛、腹泻，恶心呕吐，腹胀肠鸣，食管梗阻感。④皮肤粘膜症状：面色苍白，全身搔痒，荨麻疹，皮肤潮红、大汗、青紫。1、临床表现•⑤神经系统症状：头晕、乏力、眼花，意识障碍，大小便失禁，昏迷抽搐。二、辅助检查•三、鉴别诊断：与心源性休克、出血性休克相鉴别[抢救措施]•1、立即平卧位，松解领裤等扣带，呼吸困难者上半身可适当抬高；如意识丧失，应侧卧位，抬起下颌，以防舌根下坠堵塞气道；清除口、鼻、咽、气管分泌物，畅通气道，吸氧。[抢救措施]•2.肾上腺素的应用：0.1%肾上腺素0.5-1.0ml,im或皮下注射,小儿0.02-0.025ml/kg.次,必要时可5-10分钟重复一次。[抢救措施]•3.开放两条静脉通道：地塞米松10-20mg或氢化考的松300-500mg+10%G.S500mlivdrop，严重支气管痉挛致呼吸困难者，可用氨茶碱0.25+50%G.S20-40mliv•4.扩容:选用平衡盐液,低右或血浆,先输入500-1000ml，以后酌情补液，速度不宜过快、过多，以免诱发肺水肿。[抢救措施]•5.保护呼吸道通畅：严重喉头水肿需行气管切开术，严重而又未缓解的气管痉挛，有时需气管插管，辅助呼吸。•6.血管活性药物的应用：间羟胺10-20mg或多巴胺20-40mgiv或im，或用较大量加入液体静滴。[抢救措施]•7.抗组胺药物的应用：异丙嗪25-50mgim或iv,或10%葡萄糖酸钙10-20mlivlent!•8.防治并发症：肺水肿、脑水肿、心跳骤停或代酸等。•9.特殊治疗①PG酶②链霉素过敏首选钙剂③纳络酮二、急性有机磷农药中毒（AOPP）•急性有机磷农药中毒（acuteorganophoshatepesticidepoisoning）是指短时间内大量有机磷化合物进入人体与胆碱脂酶（CHE）结合后，造成乙酰胆碱（ACH）蓄积，使胆碱能神经先兴奋后抑制，从而出现的系列中毒症状。AOPP发病急剧，进展迅速，重症中毒易致呼吸衰竭，并且是导致死亡的主要原因。[诊断要点]一、病史有接触或服用有机磷农药史二、临床表现•1.毒蕈碱样症状：出现较早，主要为腺体分泌亢进及平滑肌痉挛。表现为食欲不振，流涎，腹痛、腹泻，恶心呕吐，大便失禁，多汗，瞳孔缩小，眼球压迫感，视物模糊，瞳孔光反射消失、流涕，支气管粘膜分泌物增多，支气管痉挛，胸闷，咳嗽、呼吸困难、紫绀等。严重时发生肺水肿。[诊断要点]•2.烟碱样症状：运动神经兴奋表现为肌束颤动，常先从小肌群如眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展至全身，胸部麻木，动作不协调，甚至出现全身肌肉收缩。严重者可出现肌无力、瘫痪，可因呼吸肌麻痹而死亡。交感神经与副交感神经兴奋产生的综合作用较为复杂，可致心率缓慢或加快、面色苍白、血压升高。中毒严重时可因血管运动中枢麻痹，出现血压下降或休克。[诊断要点]•3.中枢神经系统症状：早期头晕、头痛，乏力，失眠或嗜睡、多梦及共济失调，晚期意识模糊、癫痫样抽搐或昏迷，可因呼吸衰竭或脑水肿而死亡。[诊断要点]•4.其他症状：少数病人可出现上消化道出血，中毒性肝、肾病及心肌损害。(三)辅助检查1.CHE测定正常为80-100%•2.EKG：主要表现为心律失常，还可有ST-T改变及Q-T间期延长(四)病情分类•1.轻度中毒：轻度CNS及毒蕈碱样症状，血CHE活性为50-70%•2.中度中毒：除有明显的毒蕈碱样症状外，还有烟碱样症状，神志恍惚，血压升高。血CHE活性为30-50%(四)病情分类•重度中毒：除上述表现外，还可出现肺水肿、惊厥、昏迷或呼吸麻痹。血CHE活性在30%以下。（五）、鉴别诊断•：本病应与中署、急性胃肠炎、食物中毒，巴比妥中毒、拟除虫菊酯类中毒及其他农药中毒、脑炎、神经官能症相鉴别。[治疗措施]•治疗原则为快速而彻底地清除毒物，及时有效且合理地使用特效解毒剂，保护重要器官功能，早期发现及治疗各种严重并发症。（一）尽早彻底清除毒物•1.生产性中毒，多因皮肤污染或呼吸道吸入中毒，迅速脱离污染环境，脱去污染衣物，用清水冲洗。（一）尽早彻底清除毒物•2.口服中毒：（4-6H内者）尽早彻底洗胃（用清水每次300-500ml，总量10000-20000ml,洗出液无蒜臭味为止）、导泻（50%硫酸镁60-100ml胃管注入）。若服毒量大，胃应保留24H，必要时再次洗胃。(二)特效解毒剂的应用•1.阿托品：为解救中毒的关键药品，消除毒蕈碱样症状，对抗呼吸中枢抑制，原则：早期足量，反复给药及快速阿托品化。阿托品化指征•阿托品化指征：瞳孔散大，口干和皮肤干燥，颜面潮红，肺部罗音减少或消失，心率增快。•有人认为阿托品化应在2H内达到：好处是①对抗毒蕈碱样症状，尤其是有利于肺部罗音消失，呼吸道畅通，缓解缺氧，维持各重要脏器功能，亦有利于防治外周性呼吸衰竭。有人认为阿托品化应在2H内达到•好处②抑制胃肠运动，延缓残存有机磷的吸收，为反复洗胃创造条件及其他治疗争取时间。•阿托品中毒指征：瞳孔散大到边缘，极度烦躁，神志谵妄、两手摸空、高热、心动过速、抽搐、尿潴留等。应立即减量或停用，可用毛果云香碱拮抗。AOPP有两个死亡高峰–AOPP有两个死亡高峰，第一个高峰是中毒后24H，第二个高峰是中毒后2-7天，因此化后减少用量或延长间隔时间，逐步过渡到维持量，维持3-7天或更长，CHE活性正常为停药指标，否则易发生反跳。2.胆碱脂酶复能剂：使CHE活性重新恢复，可解除烟碱样症状，使患者苏醒。原则：及时足量，可超过3天。•解磷定•氯磷定3复方制剂•3.解磷注射液：复方制剂新药•4.长托宁注射液（盐酸戊乙奎醚）（三）血液净化治疗•血液净化治疗：血液灌流治敌敌畏、乐果中毒。（四）激素的应用•激素的应用：提高机体应激反应，保护组织细胞，防治脑水肿、肺水肿，解除喉头水肿及支气管痉挛，以及解毒和抗过敏作用。（四）激素的应用•中、重度中毒用DXM30-40mg/d,qd*3-5d。对“中间综合征（IMS）”肌无力症候群应注意呼吸变化，防止呼衰。（五）对症治疗•对症治疗：保持水、电解质及酸碱平衡，应用抗生素预防感染，吸氧，保持呼吸道通畅（气管插管、气管切开、呼吸机或捏皮球）。有休克、心律紊乱、心衰、肺水肿、脑水肿时予相应治疗。