根管治疗

根管治疗江苏邓卫东几个概念•根管疏通和通畅锉•初尖锉和主尖锉•回锉•工作长度•根尖止点（根充档）几个概念根管疏通和通畅锉•了解根管的通畅性、弯曲情况以及根尖孔的大小•10号ISO锉预弯•15˚-30˚左右旋转，小幅向根尖渗透，提拉疏通根管•可以略超出根尖孔•测量工作长度几个概念初尖锉和主尖锉•初尖锉：到达WL并与根管壁有摩擦感的第一根锉，其尖部的直径代表牙本质牙骨质界处根管的大小•主尖锉：完成根尖预备所用的最大号锉•初尖锉大三号•至少25号根管根尖孔是圆的吗？初尖锉探测的是什么？经典主尖锉的确定能够有效去除感染牙本质吗？几个概念•应该备到多大号？几个概念•回锉•换锉之前采用小一号的锉再次到达工作长度•根尖预备时可使用初尖锉，冠2/3使用主尖锉•带出根尖处的碎屑和维持工作长度几个概念工作长度从患牙切缘或牙尖（或者恒定的参照点）到根尖止点长度测量方法•手感法（根管器械探测法、纸尖法）•X线片法（校准）•根管长度电测法（简便，快捷，准确）根测仪测量的是什么？显示的数据是什么？如何利用根测仪确定WL？几个概念根尖止点根尖孔相关概念：根尖、生理性根尖孔、解剖性根尖孔。三者关系髓腔应用解剖•开钻前应该熟悉，全口牙齿髓腔形态，各牙位可能的根管数量、弯曲、根尖大小等等根管治疗•髓腔入路预备•根管清理根管预备（机械预备）根管冲洗与消毒（化学预备）贯穿于清理全过程•根管充填根管治疗•髓腔入路预备尽可能保存牙体组织，髓室壁与根管壁连续流畅保证器械直线进入根管到达弯曲处为根管预备创造便利形根管治疗•根管治疗清理去除根管系统内的感染物质;成形将根管制备成有利于冲洗、封药和充填的形态根管治疗•根管充填严密封闭根管系统，隔绝根管和口腔或根尖周组织的交通，可以促进根尖周病变的愈合，防止再感染。•1、术前片分析髓腔形态。•2、去尽龋坏、充填物。必要时制作假壁。•3、进入髓腔•中心法则：髓室底总是位于釉质牙骨质界（CEJ）和牙齿中心交界处。•同心法则：在釉质牙骨质界平面（CEJ）处，髓室壁形状总是与牙齿外表面形状同心。这就意味着髓室壁形状与牙齿外表面形状类似。•CEJ法则：在CEJ平面上，髓腔壁在整个周长线上的每个点到对应的外表面的点的垂直距离相等。•CEJ是探测髓室最重要的可以重复参考用的标志•4、髓腔修整（安全尖端车针、超声修整尖）根管治疗流程--------髓腔入口制备保护髓底、侧壁很重要！！！根管治疗流程--------髓腔入口制备根管治疗流程--------髓腔入口制备髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。根管治疗流程--------髓腔入口制备、寻找根管口髓室次氯酸钠浸泡去除残余牙髓尽可能减少冠方感染彻底清洁髓腔•原则•第一对称法则：除上磨牙之外，根管口与髓室底的近中参考线保持等距。•第二对称法则：除上磨牙之外，根管口位于髓室底中心近远中方向轴上。•变色法则：髓室底的颜色比髓室壁深•根管口位置第一法则：根管口总是位于髓室底和髓室壁交界处•根管口位置第二法则：根管口总是位于髓室底和髓室壁的夹角上。•根管口位置第三法则：根管口总是位于发育沟的融合处。•——《牙髓之路》根管预备流程--------寻找根管口•方法•1、DG16探针•2、原则•3、方法•a．X线预估•b．充分清理髓腔c．香槟酒效应d．按照根管的方向进行探查。e．顺发育沟f．必要时可用小球钻除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位置。g．染色剂使用h．透照法根管治疗流程--------寻找根管口根管治疗流程--------可重复的根管疏通通道•根管疏通通道：从髓室的根管口延伸至根尖孔的光滑通路。•牙髓治疗最大的挑战之一,决定了根管的命运！•建议每个根管都用08或10号K锉进行根尖疏通。初测工作长度。（锉尖预弯，调整止垫方向；左右旋转45°，上下1-2mm幅度缓缓向根尖方向疏通）•根尖通畅意味着0.05-0.10mm的小号K锉可以顺利地通过根尖狭窄，且不使其内径扩大。根管治疗流程--------可重复的根管疏通通道•根管疏通通道：从髓室的根管口延伸至根尖孔的光滑通路。•牙髓治疗最大的挑战之一,决定了根管的命运！•建议每个根管都用08或10号K锉进行根尖疏通。初测工作长度。（锉尖预弯，调整止垫方向；左右旋转45°，上下1-2mm幅度缓缓向根尖方向疏通）•根尖通畅意味着0.05-0.10mm的小号K锉可以顺利地通过根尖狭窄，且不使其内径扩大。根管治疗流程--------可重复的根管疏通通道标准：“超宽松”的10号锉作为最低要求。可重复：10号K锉需要达到整个工作长度。接着将锉退出1mm，此时用轻微的指力即可将锉滑回至工作长度。再将锉退出2mm，同样能滑回至工作长度。当锉退出3-5mm时仍能滑回工作长度。推荐使用不锈钢K锉以1mm振幅垂直向往复运动，随着牙本质壁的切削，逐渐增加振幅使锉向根尖移动。超宽松、可重复、顺畅也是换锉标准根管预备的技术ISO标准器械的手工预备标准技术逐步后退技术根向技术逐步深入技术法镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）冠根向深入法（crowndowntechnique)后退技术混合技术机械预备的几个原则•①根尖区预备之前一定要有准确的工作长度•②根管预备时需保持根管湿润•③预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管，防止碎屑阻塞;•④根管锉不可跳号•⑤对弯曲根管，根管锉应预弯;•⑥为便于根管充填，根尖最小扩大为25号;主尖锉一般比初尖锉大2~3号ISO标准锉操作难点技术敏感性高严重弯曲根管易侧穿根管拉直未能做到精确工作长度造成台阶达不到理想根管形态很难冲洗干净很难完全充填非标准大锥度锉•优势•根管清创彻底•维持根管原有形态良好，完成后锥度好，利于冲洗利于根充•相对高效•相对安全，减少弯曲根管中台阶和侧穿的形成•降低诊间痛的发生•缺点•器械分离较ISO标准器械高•使用不当过度切削•成本高•护士管理器械工作量大ISO标准锉？非标准大锥度锉？根管治疗流程--------根管预备（ISO标准锉流程）•预备方法•①顺时针旋转30˚~60˚，使器械的切刃旋入牙本质内，向外提拉退出器械•②顺时针旋转30˚~60˚，然后在轻轻向下加压的同时逆时针旋转30˚~60˚，最后向外提拉退出器械:•③将器械压向一侧根管壁，向外提拉切削牙本质的锉法。•标准•到器械尖端附近几mm处见到白色牙本质切屑后，再扩大2~3号器械为止，即至少达标准器械40号。ISO标准器械的手工预备ISO标准器械的手工预备标准法第1步：较小的器械探查和疏通根管第2步：确定根管工作长度第3步：从小号到大号逐号依次使用，每根器械均要完全达到工作长度。适应症直的或较直的根管，ISO标准器械的手工预备•逐步后退法•第1步：预备根管尖部，形成根尖屏障•第2步：逐步后退至根管中段•第3步：预备根管的冠部•适应症•轻中度的弯曲根管，也可用于直根管的预备ISO标准器械的手工预备•根向技术•第1步：根管入口长度（RAL）确定及预备•第2步：临时工作长度（PWL)确定及预备•第3步：实际工作长度（TWL)确定及预备ISO标准器械的手工预备•逐步深入技术（逐步后退法改良）•第1步：根管入口预备•第2步：根尖区预备（与逐步后退法一致）换锉锉号10152025303540尖端大小（mm）0.10.150.20.250.30.350.4递增比例50%33%25%20%17%14%锉号1012151820尖端大小（mm）0.10.120.150.160.2递增比例20%25%7%11%根管治疗流程根管预备（非ISO标准锉流程）•使用机用镍钛锉强烈建议使用机用通道锉来扩大疏通通道•通道锉专为建立根管疏通通道和根管预备而设计•通道锉能够:•1.更好地保持根管原有的解剖形态•→减少根管偏移的发生•2.即使工作长度不正确，也不是发生了重大的错误。•→即使工作长度过长也不是发生了根尖偏移•→即使工作长度太短也不是形成了台阶。•3.减少器械的操作时间•4.帮助全科口腔医生根管治疗的效果达到牙髓病学专科医生的水平。根管治疗流程--------扩大根管疏通通道根管治疗流程--------扩大根管疏通通道•通道锉临床选择策略•粗大容易的根管•如果使用20号的K锉能够达到工作长度，就无需预先顺畅根管，也就不需要使用通道锉•“中等难度”的根管•如果在使用10号K锉初次探查根管时，医生感觉根管相对粗大，推荐使用16和19号M-通道锉，或者仅使用19号通道锉•细小、弯曲、钙化根管•对于这些根管推荐使用标准顺序，即通道锉13,16和19根管治疗流程--------建立直线通路•去除髓腔的内牙本质三角改善进入根尖或第一个弯曲的通路。镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）后退技术根向技术混合预备技术镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）•基本原理均与ISO标准器械一致•常用技术•根向技术（冠方到根方）ProFile、K3和TF器械器械从大到小，从粗到细•后退技术（根尖从小到大）Mtwo经典预备技术器械从小到大，从细到粗•混合技术(先敞开根管中上段再备根尖部）ProTaperMtwo改良预备技术镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）•几个概念：尖端号数锥度在此基础上理解不同锉之间的立体空间的差距转速扭矩相邻两支锉之间差距越小越安全在厂家推荐安全范围内使用镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）•镍钛非ISO标准器械的操作要点•在预备之前，保证先建立规范的髓腔直线通道，确保根管锉以直线方式抵达根尖或者第一个弯曲处•冠方充分预敞，确保润滑液顺利随锉进入根尖三分之一，并保持手感•永远保持器械，特别是根尖三分之一处充分润滑。•短促提拉，轻刷侧壁，最后一支锉根尖轻啄，保证器械不在根管某一点停留。•器械不要一次性到达工作长度，每前进3毫米左右每次换锉冲洗（冲洗，回锉，冲洗）一次•保证每一根器械预备时都能形成可重复顺滑通道，保证后续器械顺利地“滑行”前进。•最后一支成形锉预备之前再次测量工作长度镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）根管冲洗的目的•杀菌消毒•溶解软硬组织•去除玷污层，打开牙本质小管•润滑根管壁根管治疗流程--------根管冲洗根管治疗流程--------根管冲洗•用什么冲洗液？•用什么冲洗方法？根管治疗流程--------根管冲洗•有抗菌、杀菌作用，对生物膜中的厌氧和兼性厌氧菌有强的抗微生物作用•可溶解坏死牙髓组织•有助于根管系统的清理•对根尖周组织无刺激性、毒性，对口腔黏膜无腐蚀作用•根管预备过程中预防玷污层形成，形成后有溶解玷污层能力•降低内毒素活性•可有一定止血作用理想的根管冲洗液根管治疗流程--------根管冲洗常用根管冲洗液•2%~5.25%次氯酸钠•EDTA(乙二胺四乙酸)•洗必泰•MTAD•3%过氧化氢液•生理盐水宾大冲洗流程中使用根管治疗流程--------根管冲洗2%~5.25%次氯酸钠•首推的冲洗剂•消灭生物膜细菌和溶解有机组织的能力显著优于其他冲洗刺。是惟一能够破坏或清除生物膜的制剂•中和或灭活、降低内毒素活性•不能去除玷污层，须与EDTA联合使用•黏膜刺激性和组织腐蚀性极强，注意防护•还可以作为器械的润滑剂•影响树脂粘接根管治疗流程--------根管冲洗过氧化氢•国内大量使用•氧化发泡作用，有助于清除坏死腐败物质•一定的杀菌和除臭作用，但杀菌作用弱•对皮肤、口腔黏膜和根尖级有一定的刺激•可引起皮下气肿•抗菌性和组织溶解能力均较NaOCl弱，两者也无明显的协同作用，反会显著降低NaOCl的组织溶解性和抗菌性根管治疗流程--------根管冲洗生理盐水•抗菌作用很弱，需与其它冲洗液同时使用•足够量的冲洗可以去除90%的细菌，但无杀菌作用根管治疗流程--------根管冲洗EDTA•螯合剂，润滑剂，有效去除玷污层，使钙化阻塞物容易去除•有一定灭菌作用•与次氯酸钠联用有助于后者穿透牙本质（交替使用）•无组织溶解作用•作用过长导致牙本质过度脱钙而踏陷根管治疗流程---