波依定――适合老年患者CCB类降压药讲解

波依定®适合老年患者的CCB内容老年高血压的特点及治疗必要性老年高血压治疗策略波依定®适合老年高血压患者的CCB我国人口老龄化日趋严重WHO公布的数据显示WorldPopulationProspects:The2006Revision(2007)中国≥65岁人群占总人口的比例(%)高血压是最常见老年疾病高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均对老年高血压的防治作了重要的论述。高血压控制率随着患者年龄增长而降低Framingham心脏研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.60岁60-79岁80岁血压控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血压*患病率（%）93%100%60岁80岁左右≥80岁75%27%0%20%40%60%80%*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg《老年高血压的诊断与治疗》中国专家共识老年高血压的临床特点：•收缩压增高为主•脉压增大•血压波动大•容易发生体位性低血压•常见血压昼夜节律异常•常与多种疾病并存，并发症多《老年高血压的诊断与治疗》2008中国专家共识老年人常患疾病－心脑血管疾病于普林，王建生；中华流行病学杂志2003年1月第24卷第1期2000年我国60岁以上老年人口死因顺位城市农村合计顺位疾病名称死亡率（/10万）顺位疾病名称死亡率（/10万）顺位疾病名称死亡率（/10万）1脑血管病808.461呼吸系统疾病1122.561呼吸系统疾病986.772恶性肿瘤781.712脑血管病901.952脑血管病881.093心脏病654.083恶性肿瘤638.083恶性肿瘤670.124呼吸系统疾病513.894心脏病552.234心脏病574.965糖尿病107.355伤害和中毒161.935伤害和中毒145.74收缩压≥160mmHg的超老龄患者是否应进行降压治疗？高龄人群的降压治疗能否显著降低心血管事件的发生，提供显著的获益？HYVET研究设计一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究主要终点：所有卒中（致死和非致死性）入选患者：(n=3845)•年龄≥80岁•收缩压160-199mmHg+舒张压110mmHg•征得同意安慰剂吲达帕胺SR1.5mg+培哚普利2mg+培哚普利4mg安慰剂+安慰剂+安慰剂M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目标血压：150/80mmHgTheHYVETStudyGroup.NEnglJMed2008;358:1887-98.HYVET研究——卒中30%01234安慰剂组N=1912活性治疗组N=1933P=0.055876543210随访时间（年）事件数/100名患者所有卒中事件数/100名患者0123439%致死性卒中P=0.046随访时间（年）543210TheHYVETStudyGroup.NEnglJMed2008;358:1887-98.HYVET研究——意向治疗分析020.50.20.195%CIHR(0.53,0.82)0.66(0.22,0.58)0.36(0.42,1.19)0.71(0.60,1.01)0.77(0.62,1.06)0.81(0.65,0.95)0.79(0.38,0.99)0.61(0.49,1.01)0.70CV事件心力衰竭心源性死亡CV死亡NCV/未知的死因全因死亡卒中死亡所有卒中有利于活性治疗组有利于安慰剂组TheHYVETStudyGroup.NEnglJMed2008;358:1887-98.HYVET研究——符合方案数据分析HR95%CIP所有卒中-34%0.46-0.950.025总体死亡率-28%0.59-0.880.001致死性卒中-45%0.33-0.930.021心血管死亡-27%0.55-0.970.029心力衰竭-72%0.17-0.480.001心血管事件-37%0.51-0.710.001TheHYVETStudyGroup.NEnglJMed2008;358:1887-98.HYVET研究结论降压治疗可降低高龄人群的卒中死亡率和总体死亡率降压治疗降低心力衰竭和心血管事件复合终点的发生为高龄人群提供大量和显著的获益获益在治疗早期就可看见TheHYVETStudyGroup.NEnglJMed2008;358:1887-98.内容老年高血压的特点及治疗必要性老年高血压治疗策略波依定®适合老年高血压患者的CCB日本老年高血压指南：无伴并发症的老年高血压患者的治疗流程HypertensRes2003;26:1–36改善生活方式长效CCBACEI或ARB低剂量利尿剂ACEI或ARB低剂量利尿剂长效CCB低剂量利尿剂长效CCBACEI或ARB长效CCB+ACEI或ARB+低剂量利尿剂或或或或或第一步（如果降压不充分或不耐受建议可以转换其它药物治疗）(2-3个月或以上)第二步(2-3个月或以上)第三步日本老年高血压指南：伴并发症的老年高血压患者的治疗选择HypertensRes2003;26:1–36○：合适的选择；△：谨慎应用；×：禁忌应用。并发症双氢吡啶类CCBACEI/ARB利尿剂β阻滞剂а阻滞剂脑血管疾病，慢性期○○○缺血性心脏病○○○心力衰竭○○△△糖尿病○○○高血脂○○△△△痛风○○△△○慢性阻塞性肺病○○×闭塞性动脉硬化×骨质疏松○○△×前列腺肥大初期○○老年患者的抗高血压治疗推荐（一）在60岁以上的收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验显示，降压治疗可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率遵循一般的指南，药物治疗应以噻嗪类利尿剂、CCB、ARB、ACEI和β阻滞剂作为初始治疗.特别针对单纯收缩期高血压的试验显示可从利尿剂和CCB治疗中获益，但其他试验的亚组分析同样显示ARB的疗效因为不良效应几率比较大，尤其是在老老年和虚弱的个体中，初始剂量和随后的剂量调整应缓慢增加ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.老年患者的抗高血压治疗推荐（二）目标血压与较年轻的患者相同，即140/90mmHg或以下（如可耐受）.许多老年患者需要2种或更多的药物联合以控制血压，并且收缩压降至140mmHg尤其困难药物治疗应针对老年人常见的危险因素、靶器官损害和相关的心血管、非心血管疾病.因为体位性低血压风险的增加，血压测量应一直在直立位进行对于80岁及80岁以上的患者，降压治疗可获益的论据至今仍未有定论使。但是，当患者到达80岁的时候，没有理由终止有效的、耐受性好的治疗ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.老年高血压合并其他疾病降压药物的选择（一）老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并冠心病血压控制的目标为130/80mmHg。如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。老年高血压合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者应用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标，可加用二氢吡啶类CCB非洛地平或氨氯地平。老年高血压合并房颤合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87老年高血压合并其他疾病降压药物的选择（二）老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并糖尿病血压控制的目标为130/80mmHg。ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。老年高血压合并肾功能不全肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87老年高血压合并其他疾病降压药物的选择（三）老年高血压特殊人群推荐用药老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP≥200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应15%。急性脑出血SBP≥180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg。有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（130/80mmHg）。伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87内容老年高血压的特点及治疗必要性老年高血压治疗策略波依定®适合老年高血压患者的CCB2007ESH/ESC指南推荐钙拮抗剂的强适应证二氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-872007ESH/ESC指南:合理的降压联合治疗方案β-阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂α-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂JournalofHypertension2007,25:1105–1187.波依定®适合老年高血压患者的CCB《老年高血压的诊断与治疗——2008中国专家共识》《老年高血压的诊断与治疗——2008中国专家共识》推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物降低心脑血管终点事件有效治疗老年高血压合适的半衰期，安全性更好高度血管选择性降压达标老年患者依从性更好波依定®波依定®有效治疗老年高血压中国临床研究国际临床研究长效CCB波依定®缓释片HOT-CHINA/FEVER/FACTSHOTV-HeFT氨氯地平－VALUE/ASCOT等硝苯地平控释片－INSIGHT/ACTION等短效CCB硝苯地平平片STONE/CNIT16项荟萃分析尼群地平Syst-ChinaSyst-Eur/MOSES波依定®唯一拥有中国高龄患者降压治疗循证医学证据的长效CCBHOT-CHINA研究亚组亚组一：老年单纯收缩期高血压亚组（n=5003例）亚组二：高龄老年高血压亚组（n=3050例）刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.HOT－CHINA研究治疗方案第一步第二步第三步第四步第五步波依定5mg波依定5mg+25mg倍他乐克/低剂量ACEI波依定10mg+25mg倍他乐克/低剂量ACEI波依定10mg+50mg倍他乐克/高剂量ACEI波依定10mg+50mg倍他乐克/高剂量ACEI+低剂量其他降压药(β受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg****刘力生等.中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.老年患者采用HOT五步治疗方案中第一、二步治疗血压达标率高（10周）达标率百分比（％）83.3891.286.201