脑动脉瘤介入治疗及术后护理

脑动脉瘤介入治疗及术后护理脑动脉瘤颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。高血压、颅内动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关流行病学特点•颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血年发生率为6-35.6/10万人，成人中未破裂动脉瘤约发生率约为1%-6%。•颅内动脉瘤多见于50-69岁年龄组，约占总发生率的2/3。•动脉瘤破裂出血的病人中约1/3在就诊前死亡，约1/3死于医院，仅1/3经治疗存活流行病学特点•其中4/5位于Willis环前半部分，以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见；•脑底动脉环后半者约占1/5，发生于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支好发部位脑血管结构临床表现•动脉瘤破裂出血症状：剧烈头痛，频繁呕吐；查体脑膜刺激症；也可能出现意识障碍。二次出血多发生在第一次出血后2周内。部分病人出血可引起视力障碍。广泛脑血管将乱，会导致脑梗死发生，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。临床表现•局部症状：动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视力视野障碍。辅助检查•腰椎穿刺检查。•CT检查。•MRA及CTA检查。•DSA脑血管造影术。疾病分类•动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径在0.6—1.5cm为一般型，直径在1.6—2.5cm属大型，直径大于2.5cm的为巨大型。•直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。治疗手段1.非手术治疗：绝对卧床休息4周，头抬高30°，维持内环境稳定，止血，控制颅内压，控制血压，预防脑血管痉挛（3H疗法）。治疗手段3H治疗是指升高血压、稀释血液、增加血容量，是改善脑供血不足和防治缺血性神经功能障碍（DIND）的最佳方法。3H疗法增加脑血流的机制为：增高脑灌注压、稀释血液、降低血黏度、降低红细胞及血小板凝聚力、增强红细胞变形能力以及改善微循环、增加脑血流量。3H治疗的适应证为动脉瘤已早期手术夹闭者；禁忌证为脑梗死、颅内高压和严重贫血者。治疗手段•2.开颅夹闭术•3.介入栓塞术脑动脉瘤介入栓塞术•数字减影血管造影(DSA)是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法，是70年代以来应用于临床的一种崭新的X线检查新技术。术前护理•完善病历等资料•术前完善各项实验室检查•术前导尿并留置尿管，建立可靠的静脉通路•遵医嘱禁食水：全麻者禁食8小时，禁水4小时，备沙袋•心理护理适应症•1.因动脉瘤难以夹闭或病人全身状况不适合开颅手术者。•2.手术夹闭失败或复发者。•3.不完全夹闭动脉瘤。•4.与外科手术配合。禁忌症•对造影剂过敏者。•严重高血压，收缩压大于200，舒张压大于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血压者。•严重肝、肾功能损害及明显凝血功能障碍者。•近期有心肌梗塞和严重心肌疾患、心力衰竭及心律不齐者。•甲状腺机能亢进及糖尿病未控制者。使用材料•1.颅内支架。•2.弹簧圈。•3.血管鞘、导丝、导管，微导丝、微导管等脑动脉瘤介入栓塞术Seldinger法穿刺股动脉造影导管造影经导引导管将微导管置入动脉瘤腔填塞弹簧圈1.Seldinger法穿刺•经典Seldinger术：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即Seldinger术。2.造影导管造影•经股动脉鞘管置入造影导管至造影位置，推注造影剂进行造影。3.经导引导管超选择栓塞动脉瘤•经3D成像后选择合适的工作角度，借由导引导管在微导丝辅助下将微导管置入动脉瘤腔内1/2处。动脉瘤栓塞技术•篮筐技术（baskettechnique），首先送入1个或多个三维型微弹簧圈于动脉瘤腔，利用三维型微弹簧圈释放后的空间伸展性，从而在动脉瘤腔内形成一个篮筐，使随后填入的微弹簧圈被筐住而不致突入载瘤动脉，直至完全闭塞动脉瘤，该技术简便、易行，其缺点是有时栓塞后期弹簧圈仍向外凸。弹簧圈的选择•第一个弹簧圈的目的是在动脉瘤瘤腔内起支撑构架的作用，为后续的弹簧圈起到在瘤颈部架桥以防止后续弹簧圈移位脱落到载瘤动脉。因此第一个弹簧圈应该是大而且长，弹簧圈的直径应该与瘤囊的直径完全匹配且比瘤颈的宽度大，形态较规则的囊形动脉瘤以三维弹簧圈为最佳选择血管重塑技术•支架辅助•球囊辅助动脉瘤栓塞技术•球囊辅助下的重建技术，为防止微弹簧圈突入载瘤动脉，在微导管插入动脉瘤腔后再经导引导管插入不可脱球囊导管至动脉瘤开口处，充盈球囊堵塞动脉瘤开口，然后用第一种方法闭塞动脉瘤，该技术成形较好，缺点是需阻断血流。动脉瘤栓塞技术动脉支架辅助动脉瘤栓塞术：先释放一个动脉支架覆盖动脉瘤的开口，然后经动脉支架的网孔插入微导管至动脉瘤腔，送入微弹簧圈闭塞动脉瘤。术中护理•遵医嘱调节和记录给药时间、剂量、速度与浓度，根据病人血管情况及时更换所需器械、导管或导丝。•密切观察病人意识状态和瞳孔变化，若术中出现烦躁不安、意识障碍或意识障碍程度加重，必须立即抢救。•遵医嘱吸氧和心电监测•保持各种管路通畅•观察尿量的变化术后护理•一般护理：杜绝不必要的探视，保持室内安静，光线柔和。严密监测体温、脉搏、呼吸、血压及意识、瞳孔的变化，遵医嘱用药•神经系统观察：严密观察语言、肢体活动和感觉功能的变化，与术前做对比•若手术后病人出现头痛、呕吐、心率慢、血压升高等颅内压增高的症状及意识障碍呈进行性加重，立即通知医生，及时处理各种并发症。•观察穿刺点有无渗血、血肿，术侧下肢伸直制动24小时，沙袋压迫6小时。术后并发症的观察•脑出血这是最严重的术后并发症，病死率高。术后脑出血并发症多见于脑血管高度狭窄在置入支架后，或年老、体质消瘦有明显高血压经溶栓治疗后的患者。如患者表现有新的神经功能受损症状或体征则预后较差。术后护士应教育患者避免一切可能引起脑出血的因素，如用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动等。如发生出血应立即停止抗凝药物，适当控制血压，必要时予以脱水。术后并发症的观察•过度灌注综合征多见于有严重狭窄和伴有高血压的患者。由于狭窄动脉突然扩张使血液动力学发生改变，引起过度灌注而导致严重的脑水肿，甚至颅内出血术后并发症的观察•皮下血肿这多由于抗凝治疗和动脉压迫止血方法不当或与过早、过多活动有关。术后拔管时应采用指压止血法（指压力度以能触到足背动脉搏动为宜）。可采用50%硫酸镁热敷或红外线局部照射术后并发症的观察•脑栓塞这是较常见的严重并发症，主要是由动脉粥样硬化斑块的崩解或栓子脱落所致。密切观察患者是否有意识、语言、运动、感觉等功能的障碍，一旦发现立即告知医生术后并发症的观察•下肢动、静脉血栓形成临床可表现为下肢剧痛、麻木、肿胀、皮肤温度下降等。主要是由于下肢制动或患者的凝血机制存在问题使血液粘度高和血流减慢而导致血栓形成，应给予适量血管扩张剂、抬高患肢以利于静脉血液回流，必要时予溶栓治疗。谢谢！