CRRT治疗剂量2015-6-5

CRRT治疗剂量杨向红浙江省人民医院重症医学科CRRT概念CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能.1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议肾脏替代治疗vs.肾脏heparinVVPVPAUFBLDSADRheater肾小球原尿肾小管超滤CRRT溶质清除机制NEngJMed.2012;367:2505-2514超滤率（UFR)单位时间内通过滤器的液体总量单位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压BFRinBFRout滤过分数(FF)单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数FF=Quf/QpQuf(ml/h)=超滤速率(每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量)Qp(ml/h)=血浆流量(每小时流经滤器的血浆量)血液流量增加=滤过分数下降滤过分数增加=血液浓缩(滤器凝血)基于血浆的滤过分数30%高通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素:膜超滤系数Lp(ml/(hr.mmHg.m2)1020膜对溶剂(水)的通透性超滤率的影响因素：TMPKim,ContribNephrol,19940204060801001201400100200300400500600700超滤率,ml/minTMP,mmHg400200血流(ml/min)300超滤率的影响因素:滤过分数BFR=100ml/min,Hct=0.30Qp=BFRx(1–Hct)=70ml/minFF30%,UFRFFxQp=21ml/min血流量是影响超滤率的最主要因素**后稀释对流清除率C=S.UFR=S.Lp.A.∆P不同溶质的筛选系数溶质筛选系数溶质筛选系数钠0.993缬氨酸1.069钾0.975–0.99胱氨酸1.047氯1.05–1.088蛋氨酸1.0碳酸氢根1.12–1.137异亮氨酸1.010钙0.64–0.677亮氨酸1.014磷1.04酪氨酸1.089白蛋白0.0002–0.01苯丙胺酸1.078尿素氮1.019–1.05赖氨酸1.080肌酐1.02–1.037组氨酸1.109葡萄糖1.04苏氨酸1.256尿酸1.02总蛋白0.02镁0.9总胆红素0.03对流的清除与超滤量明显相关什么是CRRT治疗剂量？NEngJMed.2012;367:2505-2514•Effluentflowiscommonlyusedasameasureofthe“Dose”ofrenalreplacementtherapyadministeredandisreportedastheeffluentflowrateinmillilitersperkilogramofbodyweightperhour.NEngJMed.2012;367:2505-2514治疗剂量通常是用单位公斤体重单位时间废液量来表示，单位为ml/kg.h什么是CRRT治疗剂量？SurvivalTime(Days)SurvivalTime(Days)CUMULATIVEPROPORTIONSURVIVALCUMULATIVEPROPORTIONSURVIVAL50504040303020201010001.01.0.9.9.8.8.7.7.6.6.5.5.4.4.3.3.2.2.1.1.0.0Group1Group1Group3Group3Group2Group2(p=0.0007)(p=0.0007)(p=0.0013)(p=0.0013)Effectofdifferentdosesincontinuousvenovenoushemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure.Group120ml/kg/hGroup235ml/kg/hGroup345ml/kg/h1009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)41%57%58%p0.001pn..s.p0.001CUMULATIVESURVIVALVSTREATMENTDOSESurvivalRatesStratifiedbyTrialGroupandbyPresenceofSepsisTrialGroupNoSepsis(%)Sepsis(%)p-valueGroup155/126(44%)5/20(25%)0.90Group276/122(62%)3/17(18%)0.001Group374/125(59%)7/15(47%)0.2561009080706050403020100Group1Group2Group3OverallSepticpatientsCRRT治疗剂量单纯的ARF——肾脏替代治疗的剂量（35ml/kg/h）合并脓毒症、MODS时——MOST的剂量（42.8ml/kg/h）SummaryofHVHFBloodpurif2009，28：1-11Palevskyetal,NEJM2008;349:7-20MulticenterRCT1.124patientswithAKI27ICUsinUSANov.2003-July2007Intensivetherapy:IHDorSLED6/weekCVVHDF(predilution)35ml/kghLessintensivetherapy:IHDorSLED3/weekCVVHDF(predilution)20ml/kghNodifferenceinsurvivalNEJM2009;361:1627-38MulticenterRCT1.508patientswithAKI35ICUsinAU/NZDec.2005-Nov.2008Intensivetherapy:CVVHDF(postdilution)40ml/kghLessintensivetherapy:CVVHDF(postdilution)25ml/kghNodifferenceinsurvival•ProspectiveRCT,18ICUsinFrance,Belgium,Netherlands.•140criticallyillpatientswithsepticshockandAKIforlessthan24h•Patientsrandomizedtoreceivehigh-volume(HVHF)with70mL/kg/horstandard-volumeCVVH(SVHF)with35mL/kg/hfor96h.•Trialwasstoppedprematurelyafterenrolmentof140patients(slowpatientaccrualandresourcesnolongerbeingavailable)Joanes-Boyeau,IntensiveCareMed.2013;39:1535-46Mortalityat28daysnotdifferentbetweengroups(HVHF37.9%vs.SVHF40.8%,p=0.94)NatureReviewsNephrology2010;6:191CRRT治疗剂量高容量血液滤过的弊端营养物质的过多丢失药物代谢的影响技术要求高：血流量滤器费用相对高目前CRRT剂量的共识英国肾脏病学会：建议每天评估达成剂量并持续改进保证达成率(1A)，建议对AKI和多脏衰，剂量相当于后稀超滤=25ml／kg／h，前稀模式里需要酌情增加(1A)。英国重症监护学会成人2L／h的超滤量可能显示不出疗效(C级)，前稀释模式需要增加15％以上。35ml／kg／h剂量可能是最低有效剂量(1C)，这个剂量也保证了足够的达成剂量。如果治疗脓毒症AKI，35ml／kg／h是最低剂量(1C)需保证剂量达成率达到85％(E级)。目前CRRT剂量的共识中华医学会重症医学分会：重症患者合并ARF时，CWH剂量不应低于35ml／kg／h(B级)HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml／kg／h(D级)。美国胸科学会：建议小分子溶质清除率至少为20ml／kg／h(实际达到剂量)高剂量的CRRT不是普遍推荐，只有能安全的管理它们的团队方可考虑。对重症和代谢异常的患者，在初始治疗中采用高剂量的CRRT(=30ml／kg／h)并非所有患者均能获益。CVVH后稀释UFR的计算•基本条件：•体重75kg，HCT=30%•BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h•每小时平衡－100ml/h计算：UFR=(RFR+每小时平衡)/体重(ml/kg/h)UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/hCVVH后稀释FF的计算基于血浆FF=UFR×体重/[BFR×(1-HCT)×60]FF=28×75×100/[150×(1-30%)×60]=33%CVVH后稀释一定UFR,FF30%的血流速体重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*剂量:35mL/hr/kg;滤过分数=30%FF=(UFR体重)/[QB(1-HCT)60]QB=(UFR体重)/[60FF(1-HCT)]CVVH前稀释UFR的计算•基本条件：•体重75kg，HCT=30%•BFR＝150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释•每小时平衡－100ml/h计算：UFR=BFR稀释比例置换液全部后UFR血浆流量Qp=150×70%=105ml/min前稀对BFR稀释比例(A)=105/(105+2000/60)UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/hCVVH前稀释FF的计算FF=每小时负平衡/[60×BFR×(1-HCT)]FF=100/[60×150×(1-HCT)]置换液经滤去后留在血液中的液体2000-(2100-UFR*体重)实际每小时从血浆中滤出的液体量UFR*体重-[2000-(2100-UFR*体重)]=100仅为每小时负平衡的液体量血流速率对前稀释CVVH中清除率的影响QB(ml/min)208150225300稀释因子QB/(QB+QRF)Post(1.00)0.770.830.87KUrea(ml/min)43.833.736.538.1假设:75kg;Hct=0.30;dose=35ml/hr/kg(post)CVVH前后稀释的比较前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低CVVH前稀+后稀UFR的计算•基本条件：•体重75kg，HCT=30%•BFR＝150ml/min，RFR=3000ml/h,•其中前稀1000ml，后稀2000ml•每小时平衡－100ml/h计算：UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量+每小时平衡)]/体重ml/kg/h血浆流量Qp=150×70%=105ml/min前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)置换液总量3000ml，每小时平衡－100mlUFR=[105/(105+1000/60)×3100]/75=35.69FF=(后稀置换液+每小时负平衡)/[60×BFR×(1-HCT)]FF=2100/[60×150×(1-30%)]=0.333CVVH前稀+后稀FF的计算病例分析1病史–老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰–CRRT治疗条件–后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%问题–UFR和FF是多少？–要达到URF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？–如何调整剂量C