肺心病护理查房-(1)

肺源性心脏病护理查房心内科一病区•基本信息•姓名：床号：35床•性别：女文化：文盲•年龄：44岁职业：农民•婚姻：已婚地址：•电话：1368556******入院时间：2017-10-1016：10•报账方式：农村合作医疗家庭经济条件：贫困入院诊断：肺源性心脏病心功能Ⅲ级慢性胃炎慢性阻塞性肺病伴急性加重•病史概括•主诉：反复胸闷、气喘十余年，再发加重伴恶心呕吐一周。•现病史：患者于十年前反复出现胸闷不适，为发作性，多与活动劳累及受凉感染后诱发，偶伴有心慌感，每次发作约十分钟，多需要服用硝酸脂类药物才能缓解。偶伴有咳嗽、咳痰，痰液为黄浓性，间断有端坐呼吸困难，夜间需高枕入睡，双下肢明显水肿。近一周患者自觉胸闷、气促较前加重，伴有恶心、呕吐，故住院治疗•患者有胸廓畸形，有“肺心病、心功能不全、慢阻肺”病史，无高血压、糖尿病、肺结核史•患者自患病以来，精神，食欲差，大小便正常，体重稍有减轻。•入院评估：•患者入院时，神志清楚，精神差，轮椅推入病房。•T36.9℃P90次/分R22次/分BP130/80mmHg•压疮评分：17分（轻度危险）•跌倒评分：50分（重度危险）•疼痛评估：轻度疼痛（上腹部）NRS:2分•自理能力评分：50分生活需要帮助辅助检查2017—10—12我院彩超示：1、肝回声增粗2、胆囊结石、胆囊炎3、胰腺回声增强2017-10-10我科心电图示:窦性心律右心室肥大ST-T改变静脉用药•静脉用药：0.9%NS100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg抗炎平喘•0.9%NS100ml+泮托拉唑抑酸护胃•5%GS100ml+胃复安10mg护胃止吐•0.9%NS10ml+格拉司琼3mg护胃止吐•5%GS100ml+欣康15mg扩管、改善微循环•5%GS48ml+氨茶碱0.25g缓解及预防支气管哮喘•5%GS200ml+硫酸镁7ml补充电解质•18AA补充能量主要用药口服用药：呋塞米、螺内酯利尿消肿胺碘酮控制心律失常单硝酸异山梨酯扩管、改善心功能复方消化酶胶囊护胃助消化消炎利胆片清热、祛湿、利胆病情动态2017-10-10：患者于16:10收住入院，轮椅推入病房，精神差，口唇面色发绀，喘累明显，端坐位，予一级护理，低盐低脂饮食，留伴一人，吸氧、急查血，医嘱予抗感染、抑酸护胃、止吐、改善循环、平喘、营养心肌及吸氧等对症支持治疗2017-10-12：患者神清神差，诉夜间半卧位入睡，不能平卧，间断入睡约4小时，仍觉喘累不适,双下肢浮肿，并诉恶心呕吐较来时缓解，遵医嘱给予改善心功能、利尿、平喘治疗。2017-10-18：患者精神、食欲差，神志清楚，喘累症状较前有所缓解，2017-10-20:患者精神、食欲差，喘累症状较前明显缓解，未诉恶心不适，夜间偶俯卧位入睡，继续予吸氧、抗感染、平喘等对症治疗。•P1：气体交换受损与肺换气功能障碍，肺血管阻力增高有关•I:给予舒适体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位。指导病人正确有效的呼吸技巧，鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅持续低流量吸氧1-2L/min，以免抑制呼吸。在氧疗过程中，了解氧疗的效果，及时记录。保持吸氧管通畅，鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜，及时更换湿化瓶和鼻导管。指导进行呼吸功能锻炼保持室内空气新鲜，其温度、湿度适宜。•O:2017.10.20患者胸闷，气喘症状较前缓解护理诊断•P2：活动无耐力与肺、心功能不全或缺氧有关•I:措施：指导患者合理安排休息与活动，活动循序渐进，以不感觉疲劳、不加重心累、气促症状为宜，若外出时避免接触冷空气，防止感冒，诱发加重病情。采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势，卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。•根据患者病情和需要，协助日常生活活动，把常用的生活用品放在患者容易接触的位置，以减少能量消耗。•鼓励患者床上活动并指导患者循序渐进增加活动量。•O:2017.10.20患者目前入厕洗漱等活动不会出现胸闷气喘•P3：有体液不足的危险与恶心呕吐有关•I:措施：密切观察患者生命体征、意识、皮肤粘膜温度和色泽，遵医嘱予以补充电解质，同时注意检测电解质。•O:2017.10.20患者水电解质平衡，血压稍低BP88/54mmhg•P6：皮肤完整性受损：与患者卧床及浮肿有关Braden:17分•I:①加强营养，予以高蛋白易消化食物。②保持闯入柔软、平整、干燥，保持皮肤清洁，衣服质地柔软宽松。③协助患者每2小时更换体位，可知道家属予以适当按摩背部及骨隆突处。•O:2017.10.20患者住院期间未发生皮肤破损•P4：睡眠型态紊乱与呼吸困难不能平卧有关•I:措施：尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素，协助医生调整影响睡眠规律的药物，为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。•通过进行有针对性的心理护理，减轻病人焦虑、恐惧、抑郁及兴奋程度从而改善病人的睡眠，遵医嘱用药。•O:2017.10.20患者夜间能半卧入睡•P5：自理能力下降：与疾病导致活动能力下降有关ADL:50分•I:措施：鼓励病人进行适量活动，活动量以不疲劳，不加重症状为度。卧床时，应协助定时翻身、更换姿势，保持舒适体位。•生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的需求。并引导病人做一些力所能及的事，增强病人信心。•耐心帮助病人•O:2017.10.20患者自理能力较入院时有所提高，生活护理能得到满足ADL:60分•P8：焦虑：与疾病反复经济状况有关I:（1）耐心向患者讲解疾病相关知识，消除紧张、不安等。告知患者引发疾病的因素，减少疾病加重的发生率，天气转凉时，需防寒保暖，预防感冒；（2）保持呼吸道通畅，提倡家庭氧疗的益处；（3）给以心理安慰指导，增强战胜疾病的信心；增加抵抗力，平时锻炼要量力而行，循序渐进，以不感到疲劳为宜，如:散步、打太极、慢跑等。（4）建立良好的护患关系，给予患者心理疏导。•O:2017.10.20患者自诉焦虑心理较前减轻•P7：知识缺乏：缺乏肺心病的相关知识•I（1）向患者介绍疾病主要发病原因及机理，介绍疾病临床表现，加深患者印象，指导患者正确进行呼吸方式的锻炼。（2）告知患者自行乱服用激素类药物的危险性，一定要按照医嘱服药，不可以随意增减药物剂量，若出现不良（恶心、呕吐、便秘等）症状，及时告知医生。•O:2017.10.20患者已基本掌握肺心病的诱因及用药知识，并且基本掌握呼吸功能锻炼方法。•P9：潜在并发症：肺性脑病•I:措施：1、严密观察病情变化，密切观察患者有无呼吸困难加重，有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识改变等肺性脑病症状，告知患者及家属不要随意服用不详激素药物，出现异常情况及时报告医生并处理。•2、遵医嘱用药，改善通气和换气功能，减轻心脏负担。•O:2017.10.20患者目前未发生并发症思考？1、肺心病患者有哪些方式进行呼吸功能锻炼，应如何进行指导？2、肺心病患者为什么要进行低流量吸氧？查房目标•掌握肺源性心脏病的定义•熟悉肺源性心脏病的病因•掌握肺源性心脏病的临床表现定义慢性肺源性心脏病：由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张，肥大，或伴有右心衰竭的心脏病病因•支气管，肺疾病慢性支气管炎并肺气肿为最常见原因，占80%--90%,其次为支气管扩张，支气管哮喘。其他疾病如弥漫性肺间质纤维化，肺结核，尘肺等也可为病因之一。•胸廓运动障碍性疾病严重的胸廓，脊柱畸形，如脊柱侧后凸，脊柱结核，类风湿关节炎，胸膜广泛粘连，胸廓改形手术，神经肌肉疾患等。均可导致胸廓运动障碍，使支气管受压，扭曲，引流不畅•反复感染并发肺气肿，进而发生肺心病。•肺血管疾病慢性血栓栓塞性肺动脉高压，肺小动脉炎，累及肺动脉的国民性肉芽肿病，以及病因不明的原发性肺动脉高压，均可使肺动脉狭窄，阻塞，引起肺血管阻力增加，肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成肺心病肺心病的发病机理肺功能与结构的改变是肺心病发病的先决条件缺氧、高碳酸血症肺A高压的形成肺血管床面积减少是肺心病发病的关键环节血液粘稠度增加肺A高压右心负荷加重右心室肥大右心衰竭临床表现根据肺、心功能情况将肺心病分为代偿期和失代偿期。1.肺、心功能代偿期（1）症状：咳嗽、咳痰、气急、喘息，活动后感心悸、呼吸困难、乏力、运动耐受力下降等。（2）体征：可有不同程度发绀和肺气肿体征。肺偶闻及干、湿啰音；心音遥远，肺动脉第二心音亢进和剑突下心脏冲动。可出现颈静脉充盈。下肢可有轻微水肿等。临床表现2.肺、心功能失代偿期（1）呼吸衰竭症状：呼吸困难加重，夜间尤甚。常有头痛、白天嗜睡、夜间兴奋：加重时出现神志恍惚、躁动、抽搐、生理反射迟钝等肺性脑病的表现。肺性脑病是肺心病死亡的首要原因。体征：明显发绀，球结膜水肿、多汗、皮肤潮红，水肿、颅内压增高、（2）心力衰竭症状：以右心衰竭为主，心悸、气促加重、乏力、食欲下降、上腹部胀痛、少尿。体征：可有发绀、颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性、肝大和压痛，心率快，可出现心律失常，剑突下可闻收缩期杂音。下肢乃至全身水肿，甚至可有腹水。治疗原则•积极控制感染，是治疗的关键•通畅呼吸道，改善呼吸功能•纠正缺O2和CO2潴留•控制呼吸衰竭和心衰•防治并发症•治肺为主、治心为辅肺心病病人低流量吸氧的依据：（1）失代偿期病人多为慢性2型呼衰，患者的呼吸中枢对CO2刺激的敏感性降低，甚至已处于抑制状态，其兴奋性主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高，随缺氧的短暂改善而解除其对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受抑制，CO2潴留加剧，甚至诱发肺性脑病。（2）由氧离曲线的特点所决定，吸入低浓度氧使患者PaO2适当提高，即能使SaO2明显提高。总之持续低流量给氧，即提高PaO2，又使PaCO2不再升高，以达到改善缺氧的目的呼吸功能锻炼1）缩唇呼吸2）膈式或腹式呼吸健康指导1、保持心情舒畅，避免情绪激动。2、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，室内定时作空气消毒。如食醋熏蒸等，避免烟雾、粉尘刺激，吸烟者劝其必须戒烟，在寒冷季节或气候骤变时，注意保暖，防止受凉感冒，预防呼吸道感染。3、注意口腔、皮肤清洁，勤洗漱，有轻度口腔感染时，可用生理盐水于饭后、睡前漱口。4、保持呼吸道通畅，痰多者应尽量将其咳出；痰液粘稠者，适当服用袪痰药；适当指导家属进行轻拍背部帮助患者排痰；有呼吸道感染时，应及早治疗。5.出院后如症状加重，痰量及性质改变时，应及时就诊。6.坚持遵医嘱服药，出现任何不良反应请及时咨询，可以打电话或我科门诊咨询。7.坚持合理氧疗：告知患者及家属坚持氧疗的重要性，提倡家庭氧疗，尤其是夜间的时候，可以帮助睡眠，氧疗不仅仅可以改善呼吸困难、气促、喘累症状，还可以改善肺通气功能，从而减少疾病加重的发生。合理饮食，饮食以高热量（牛奶、藕粉、蛋糕之类）高蛋白（乳类）高维生素（新鲜绿叶蔬菜、水果鱼类、坚果类）为主；②低盐饮食（每日食盐量小于2g,禁食腌制类食品，如：咸菜、皮蛋、香肠等）低脂肪饮食（饮食要清淡少油，禁食肥肉、蛋黄等）；低胆固醇饮食（禁食动物内脏、脑、蛋黄、肥肉、动物油等）；8.用药指导：坚持遵医嘱按时按量服药，不可随意增加或减少药物剂量以及停药，或者补吃忘记吃的药物；若出现任何不适症状（如头晕、头晕恶心、呕吐等）及时告知我们医务人员。9.予以心理护理及患者家庭支持