消化性溃疡的诊疗及用药指导

消化性溃疡的诊疗及用药指导湘雅医院彭杰2016.1011.掌握消化性溃疡的病、临床表现及其诊断和治疗原则。2.熟悉本病的主要治疗方法和药物。3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展。讲授目的和要求2讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗3消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层概述4消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调。GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主。DU：侵袭（损害）因素增强为主。H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生。病因和发病机制5两个因素保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基6一、H.pylori致PU发生的几种假说：1、H.Pylori－胃泌素－胃酸学说H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少7H.pylori的作用机制1.粘附作用：H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂。2.蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构。3.尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长。4.毒素作用：H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应。5.H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应。8二、非甾体抗炎药直接损伤胃黏膜抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用9三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变。胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+10DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关1.壁细胞总数增多2.壁细胞对刺激物的敏感性增强3.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传、H.Pylori感染4.迷走神经的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素11四、遗传因素PU有家族史：发病率是一般人群的3倍“O”型血人群发病率可高出40%。现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象。12五、胃十二指肠运动异常DU患者胃排空快→十二指肠酸的负荷加大→黏膜损伤GU患者胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染。13六、应激与心理因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡。141、吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力。2、饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多。3、病毒感染：Ⅰ型单纯疱疹病毒。七、其他危险因素15病理部位：①DU：95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；②GU：85%发生于胃窦小弯、胃角。同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡。胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡。直径大于2cm称巨大溃疡。16形态溃疡多呈圆形或椭圆形；多数直径＜2.5cm，深度＜1.0cm；累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层；边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物。17演变与转归修复愈合，一般需4～8周溃疡发展损伤血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄→幽门梗阻恶变（1%以下）18消化性溃疡的临床特点：1、慢性过程（数年至数十年）2、周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性3、发作时上腹痛呈节律性19一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右20疼痛的节律性：DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）21二、其它症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻癌变22三、体征缓解期：无明显体征。发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点。23四、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见。老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大。复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高。球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血。幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。241.内镜检查和黏膜活检－首选检查2.幽门螺杆菌（HP）检测3.胃液分析4.血清胃泌素测定.实验室和其他检查251.内镜检查和黏膜活检首选检查！内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡送HP检测262.幽门螺杆菌（HP）检测侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验273.胃液分析GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌↑对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时↑BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%28血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义4.血清胃泌素测定29诊断1.病史与主要症状可作出初步诊断。2.X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊。间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据。3.内镜检查和黏膜活检可以确诊。30十二指肠球部溃疡31十二指肠球部线样溃疡32胃角溃疡33胃体溃疡34幽门管溃疡351、上消化道出血；2、穿孔3、幽门梗阻4、癌变并发症361.上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位胃体溃疡基底可见血痂附着37胃窦溃疡伴活动性出血38空肠嵴溃疡活动性渗血39空肠嵴溃疡活动性渗血402.穿孔41发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管3.幽门梗阻发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起。表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻。功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛。器质性梗阻：疤痕、粘连。424.癌变GU癌变率〈1%注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上。无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差。GI检查示胃癌。粪OB试验持续阳性。经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者。43胃角溃疡癌变44鉴别诊断1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变。病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效。X线、内镜检查为阴性结果。452.慢性胆囊炎和胆石症疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸B超、内镜或ERCP检查有助鉴别463.胃癌病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别。怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检。强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡。474.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（1cm)，生长缓慢，半数为恶性多发性溃疡溃疡发生于不典型部位，难治高胃酸分泌，血清胃泌素200pg/ml48治疗治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症49ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.偶尔治愈，常常帮助，总是安慰1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯；合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物；戒烟酒；停服NSAID。502.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori51521、抗酸治疗:①碱性抗酸药：（1）作用机理：中和胃酸，提高PH值（2）代表药物：碳酸氢钠（小苏打片）（3）临床评价：1）作用时间短、疗效差。2）副作用多。3）临床已很少使用。53②抗胆碱药物及胃泌素受体拮抗剂（1）作用机理：阻止乙酰胆碱或促胃液素与相关受体结合，抑制胃酸分泌（2）代表药物：哌仑西平（哌吡氮平）丙谷胺（3）临床评价：副作用多，作用弱，疗效差临床已不常用54（1）作用机理：与壁细胞H2受体结合。（2）常用药物：西米替丁800mg/日分1－2次给药雷尼替丁300mg/日分1－2次给药法莫替丁40mg/日分1－2次给药（3）用法及注意事项：服药时间：餐前+睡前（QD+QN）或一日量睡前服用，尤其用于DU。参考疗程：GU：8-12WDU：6-8W③H2RA55（4）副作用：副反应一般很少。A.轻度副作用：乏力、头痛、嗜睡、腹泻、过敏、WBC.B.潜在严重副作用:中毒性肝炎：转氨酶、黄疸。抗雄酮效应：男性乳房发育、阳萎。（5）临床评价：作用于组胺H2受体,作用较强;价廉物美，是目前治疗溃疡病最常用的药物。56（1）作用机理：A.阻断壁细胞微泌管膜上的H+-K+-ATP酶（质子泵），阻断泌酸的最后环节B.抑制幽门螺杆菌生长。（2）常用药物：奥美拉唑（Omeprazole,losec）20-40mg/d兰索拉唑（Lansoprazole）30-60mg/d泮托托拉唑（Pantoprazole）40-80mg/d雷贝拉唑（Rabeprazole）10-20mg/d埃索美拉唑（Esomeprazole）40mg/d④H+-K+-ATP酶抑制剂（ＰＰＩ）3）用法及注意事项：服药时间：早晚均可（以晨起服用佳）一般1#/日参考疗程：GU4－8W，DU2－4W。注意酸反跳。（4）副作用：治疗剂量未见明显副作用。57*选择性作用于泌酸最后环节（质子泵）抗酸作用最强。*不可逆与H+-K+-ATP酶结合，壁细胞要有新的酶产生才能恢复泌酸功能，作用时间长达72小时，作用时间长。*价格贵。（5）临床评价：5859常用的保护剂有3种:即铋剂、铝制剂、前列腺素①铋剂：（胶体次枸橼酸铋，CBS）（1）作用机理：a.溃疡隔离作用：b.保护粘液-HCO3-屏障：c.促进前列腺素分泌。d.促进上皮重建：e.抗Hp作用：既可杀Hp.又可抑制Hp产生酶2、保护胃粘膜治疗：60（2）常用药物：德诺片：120mgQid得乐胶囊：110mgQid（3）用法及注意事项：服药时间：餐前服用参考疗程：8W（4）副作用：较少，有黑便，长期服用有铋的积蓄作用61（1）作用机理：作用机理与CBS相似，但无杀Hp作用。（2）常用药物：硫糖铝：1.0Tid磷酸铝：20Tid（3）用法及注意事项：餐前服用。安全，无固定疗程，建议8W。（4）副作用：副反应很少，主要表现为便秘文献报道：慢性铝中毒，与老年痴呆有关。②铝制剂：62③前列腺素：作用机理：细胞保护作用，抑制酸分泌。