癌痛治疗

WHO三阶梯癌症止痛工作回顾1982：米兰WHO癌症疼痛治疗指南（起草）。1984：日内瓦WHO癌症疼痛治疗指南（定稿）。1990.11：广州中国与WHO举办首次研讨会。1991.4:卫生部药发（91）第12号：“关于在我国开展癌症病人止痛三阶梯治疗”工作的通知。1993.5:卫生部药发（93）第22号：“关于下达癌症三阶梯疗法指导原则”的通知。1990~至今：全国举办培训班或研讨会逾百次。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾麻醉品的供应问题1986.10:（86）卫药字第86号文件：1.晚期癌症病人剧痛可申领“麻醉药品供应卡”。2.医生开麻醉药品处方一次不超过5日常用量。1998.11:国药监安（98）160号文件：“关于癌症病人使用吗啡极量问题”的通知——对癌症病人镇痛使用吗啡，应有医师根据病情需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于吗啡极量的限制。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾麻醉品的供应问题1999.6:国管安（99）48号文件：“关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题”的通知：1.申领麻醉卡。2.癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，每张处方不得超过15日常用量。3.对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。WHO三阶梯癌症止痛工作回顾麻醉品的供应问题国际禁毒公约的二大宗旨：麻醉药品有成瘾性——必须进行管制，防止发生流弊。麻醉药品有强的镇痛效果，是临床上不可缺少的镇痛药——必须确保它的医疗供应。麻醉药品的消耗WHO将吗啡消耗量数字作为衡量一个国家贯彻《癌症三阶梯止痛方案》的一项重要指标，根据各国吗啡消耗量数字大小划分为高、中、低三个档次：高：（＞10㎎/人）。中：（1－10㎎/人）。低：（1㎎/人）。麻醉药品的消耗吗啡发达国家发展中国家消耗量n﹪n﹪高＞10㎎/人16(61.5﹪)4(7.4﹪)中1－10㎎/人9(34.6﹪)25(46.3﹪)低1㎎/人1(3.8﹪)25(46.3﹪)*我国吗啡消耗量为0.087㎎/人。要达到中档至少需要增加10倍以上。麻醉药品的消耗二类国家在1998年吗啡消耗量比较国家人口吗啡消耗量类别n人数（百万）﹪㎏均值*﹪A261028.95130.11972719.1790.4B542393.18969.920910.879.6C11243.73836.31080.0870.005*A：发达国家B：发展中国家C：中国*A/B=22.0A/C=220.3B/C=10.0DenmarkAustraUSAFranceUKGermanyJapanTaiwanChina1998年中国吗啡消耗量（kg/百万人）0.080.616.2814.8325.0328.230.7233.5474.951998年中国吗啡消耗量（kg/百万人）麻醉药品的消耗我国近年三种主要麻醉药品的生产量80年代90年代药品数量年增减值数量年增减值（均数A）（均数M1）（均数B）（均数M2）B:AM2:M1吗啡232.00+0.87974.87+6.014.207.71可待因337.43+0.551987.13+7.685.8913.96生产量哌替啶1426.14+0.292024.37+0.771.422.65吗啡6.71-0.0578.00+10.1411.62/可待因395.29+0.122175.87+5.065.5045.83消耗量哌替啶1483.00+0.142270.25+0.711.5310.93调研时间19921997－1998例数15431555病人来源三省市肿瘤医院（3）和31省市肿瘤医院和综合医院综合医院（6）住院病人疼痛例数789(51.1%)958(61.6%)不同病期疼痛发生的比例早期30.0%中期50.6%晚期66.4%疼痛的程度轻度57.7%53.8%中度30.7%27.3%重度11.6%5.3%剧烈0.7%疼痛原因主要由癌症引起78.6%85.1%和癌症有关6.0%10.7%由治疗引起8.2%22.9%和癌症无关的疼痛7.2%2.9%有两种以上的原因6.7%精神原因13.9%我国癌痛两次调研的结果上海市癌痛调研结果（1999）医师组（人）患者组（人）例数1115923中重度疼痛发生率80.5﹪71﹪疼痛缓解率84﹪83﹪上海市癌痛调研结果•影响疼痛控制因素医师患者n%n%病人怕成瘾，未按时用药74386.2担心成瘾尽量不使用止痛药29452.2医生用药剂量不足61471.2药剂不好15143.1药物品种少，缺药849.7剂量不足10431.8药品管理控制严56665.7因注射方式4013.3付反应：恶心呕吐10612.3付反应9328.1费用太贵485.6费用太贵5818.2上海市癌痛调研结果三阶梯治疗原则口服给药者：65.5﹪肌注：18.8﹪按时给药者：50.5﹪按需给药：49.5﹪按阶梯给药：强阿片类用药占50.9﹪用药个体化：剂量不足者71.2﹪三阶梯镇痛方案及原则弱阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988WHO三阶梯止痛治疗原则口服给药(或透皮等非创伤性治疗途径)长期服药、口服方便，增加患者自主性。注射给药需别人帮助，且注射给药后血药浓度易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。一些病人有顽固性呕吐，可予透皮或直肠给药有资料表现，很少有人需注射给药，除非在生命的最后几天。WHO三阶梯止痛治疗原则按时给药：目的：提供平稳的镇痛药物浓度避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量迅速耐受做法：按时有规律给药不能等到疼痛出现后再使用下一剂量下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予WHO三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药指根据疼痛程度、按阶梯方式顺序使用更强的止痛剂（见止痛阶梯图）首先使用非阿片类药物不能达到止痛者用弱阿片类药物仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤其对骨痛者特殊情况可加用辅助药物止痛阶梯图WHO三阶梯止痛方案癌痛消失强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛持续或加重弱阿片类药物±非阿片类镇痛±辅助药物疼痛持续或加重非阿片类药物±辅助药物疼痛321WHO三阶梯止痛治疗原则个体化给药阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：根据病人疼痛情况增加或减少用药剂量。增减剂量范围可按原剂量25－50％递增或递减任一个体，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿片类药物剂量及血浓度要求相对恒定WHO三阶梯止痛治疗原则详细观察在疼痛治疗开始后要密切观察疼痛缓解情况及不良反应，以获得最佳疗效及最小不良反应非阿片类药物(常用非甾体类消炎药)--抑制前列腺素和某些引起痛感的物质(缓激肽/组织胺)的合成--阻断痛觉神经末梢的冲动的形成(外周或中枢)弱阿片类药物强阿片类药物常用的三阶梯止痛剂非阿片类止痛药物（用于轻~中度疼痛）分类常用有效剂量（mg/4－6h）给药途径主要副作用阿斯匹林500~600口服血小板功能障碍、过敏、胃刺激扑热息痛500~1000口服肝、肾毒性布洛芬200~400口服血小板减少、胃肠道刺激消炎痛25口服胃肠道刺激荼普生250口服胃肠道刺激弱阿片类止痛药物（用于中度疼痛）分类常用有效剂量(mg/4-6h)给药途径主要副作用可待因30~120口服便秘、呕吐、头痛强痛定30－90口服偶恶心、眩晕、头痛曲马多50－100口服头晕、恶心、多汗、心慌气短可待因---镇痛强度为吗啡的1/12-1/7---Code30mg≌Aspirin650mg---Code30mg+Aspirin650mg≌60mgCode强痛定---为麻醉性镇痛剂。---镇痛作用为吗啡的1/3。---口服后10-30分钟起效，持续3-6小时。---不抑制呼吸。---胃肠道反应轻，偶见呕心。盐酸曲马多---镇痛剂量50-100mg≌吗啡10mg---口服吸收良好---呼吸抑制，依赖性均较轻微---非麻醉管理药品。强阿片类止痛药物（用于中~重度疼痛）分类常用有效剂量(mg/4-6h)给药途径主要副作用吗啡5~30口服晕厥、缩瞳、便秘、呕吐、低血压左啡诺2~40口服便秘、恶心、呕吐、蓄积中毒美沙酮10~20口服蓄积而引起镇静、便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制哌替啶300口服呼吸抑制，类阿托品中毒症状，眩晕、恶心、口干、直立性低血压TTS芬太尼25－50g/h贴皮便秘、恶心、呕吐、头晕，但发生率显著降低二氢吗啡酮2~8口服与吗啡同，作用时间较短丁丙诺啡0.4舌下含化对哌替啶用于癌痛应有的认识：哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛●其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10●作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h●注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h●口服效价低●反复肌注可致肌肉组织重度纤维化●代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2●代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍●代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍●去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作。吗啡副作用处理便秘预防措施：增加液体量；增加每日纤维摄入量；如果可能进行体育锻炼；预防性治疗；预防性轻泻剂和粪便软化剂（番泻叶‘Senokot’片，2片，每日早晨服用或番泻叶4.5—9克，泡茶饮）。吗啡副作用处理便秘如果发生进展性便秘：估计发生便秘的原因和严重程度，应用最大剂量的泻剂：＊番泻叶片4片，2/日。或舒立通‘颗粒剂’1—2茶匙，晚饭后或早餐前以一杯水送服，不应嚼粹1—2次/日。＊增加服用含镁离子的牛奶，30-60mL,1/日。＊比沙可啶2-3片口服，1/日或直肠栓剂1/日。＊乳果糖30-60mL，1/日。＊山梨醇30mL/次。＊考虑联合应用其它止痛药以减少阿片类药物。吗啡副作用处理便秘如果持续性便秘重新估计便秘的原因和程度检查是否由阻塞发生短暂灌肠或盐水或自来水灌肠考虑应用前动力因素（西沙必利10mg，4/日，口服；或灭吐灵，10-20mg，口服，4/日。）吗啡副作用处理●恶心或呕吐：--呕吐剧烈者可改直肠给药或经皮透入贴剂--部分病人用药几天机体适应后，呕吐可自行停止--止吐药物：氯丙嗪、灭吐灵等●嗜睡、精神错乱：服用阿片类药物常见反应，能迅速产生耐受。--减少药物的剂量--换用其它阿片类药物--应用CNS兴奋剂如咖啡因、利他林等。吗啡副作用处理●呼吸抑制---长期应用阿片类药物，一般都能耐受药物引起的呼吸抑制极少发生呼吸抑制。---偶尔疼痛迅速缓解，疼痛刺激不能抵消阿片类药物镇静作用时，可产生呼吸抑制。---CNS抑制剂可拉强呼吸抑制，应予重视如：苯二氮草类、三环类抗抑郁药、巴比妥类等。---抢救呼吸抑制，用纳酪酮（0.4mg+N.S10ml）---纳酪酮剂量，根据呼吸频率调整，使能改善呼吸功能，却不拮抗镇痛作用。●纳酪酮：---阿片类纯拮抗剂，静注后立即发生作用持